病案首页及国际疾病 I C D编码培训ppt课件

目前在我国临床诊疗信息 （包括用于 DRGs 分组的各项数据） 主要来源于病案首页 – 同病 ----- 不同的诊断和疾病编码 – 不同病 --- 相同诊断和疾病编码 – 编码的精度不足 – 治疗方式相同，上报不同 – 治疗方式不同，上报却是相同 l 规范首页填报 工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、 精准性和公平性的重要保证， 是目前我国迫切需要解决的问 题。
12、颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的 时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的 填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填 写昏迷时间。
四、国际疾病分类基础知识
1、什么是ICD？
①国际疾病分类(International Classification of Diseases)的缩写
2013年
2014年
2015年
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译 作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊 断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及 转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体 系。
DRGs-PPS（……Prospective Payment System） 为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs 诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
美国老年医疗保险（Medicare）上的应用。 美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计
费单元是病人的一次住院（episode）。
如德国、匈牙利等，也执行基于DRGs按病例付 费制度
新加坡，在按天计费制度中，利用DRGs进行风 险调整
在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用DRGs进 行医疗机构的预算管理
评价临床重点专科； 利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，
可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监 测。
目前医疗付费政策及其弊端
制部
财政部
医疗服务项目、药品 物价与成本背离，医
政府定价
院追求高利润项目
按项目付费
医院叠加项目，造成 过度诊疗
对公立医院投入减少， 药品、耗材开支居高 允许以药品、耗材批 不下，公益性淡化 零差价（以药养医）， 开展特需服务弥补投 入不足
5、共39份病历实际住院天数错误。
6、数份病历在新生儿体重处填1g。例：103133 内科三，66岁，新生儿体重1g；107098新生儿、 113061外科三，入院体重1g；
7、共181份病历主要诊断码有误，妇产科共230 份病历无分娩结局码。
8、共1600份病历编码错误，例：111169内科二 ,ICD编码I10 04（无·）
9、共3975份病历其他诊断有误；11份病历外因 码写主要诊断码.例：113087妇产科、108146外 科三
10、妇产科共5份病历主要诊断成人码写为儿 童码；例：103545
11、共36份死亡患者病历未填死亡时间，是否 尸检处不能填-。
12、104732眼科，病理诊断不能打（---）
7、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引 起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车 翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当 填写损伤、中毒的标准编码。
8、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明 确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”，死 亡患者必须填内容。
非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自 动离院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 ，属于非医嘱离院。一般应有“自动出院告知书”或 “放弃治疗告知书”。
11、是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出 院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。此项内 容很重要，是评价医院质量水平指标“重返手术率”的 关键。
——David Burik 和 John G. Nackel .
临床经验与统计验证相结合；临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
临床医学专 家团队
(1)疾病类型不同 诊断编码 (ICD-10)
(2)不同治疗方式 操作编码 (ICD-9)
综合评分
以“回原住地率”作为正向指标；同时结 合负向指标“未救治率”进行双向综合评 分
能力变化
涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救 学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追 踪监测
医院质量绩效评价应用
原北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG 方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与 绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区 县医院效果进行评价，并在行业内公布；2014 年将结果向全社会公布；
9、手术级别：一级手术指风险较低、过程简单、技术难 度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂程 度一般、有一定技术难度的手术；三级手术指风险较高 、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术指风险高、 过程复杂、难度大的重大手术。
10、离院方式：
医嘱离院（代码为1）；医嘱转院（代码为2）：如果 接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的 名称；医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为 3）：如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填 写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
三、病案首页易发生问题的项目
（一）入院病情
（二）切口
（三）离院方式
（四）31天再入院计划
（五）颅脑损伤患者昏迷时间
我院目前病案首页现状
1、重度损伤原因处填（--）共1124份病历。
2、出入院日期填写错误；例：109681儿科,2015 年9月3日出生，2015年7月1日入院。
3、妇产科705份病历新生儿体重未填，儿科共13 份病历入院体重未填。 4、共161份病历身份证号码填写错误（少位）； 39份病历无联系方式；800多份病历邮编不准确 （错填或少位）。
美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重 要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量 评价的软件。
维度 能力
效率
安全
评价内容
相应指标
1. 医疗服务的广度
DRG组数
2. 医疗服务的整体技术难度 病例组合指数值（CMI）
3. 同类疾病的治疗费用
费用消耗指数
5、入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊 、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入 院，或其他途径入院。重点是急诊手术病人，此项内容 非常关键。
6、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。“1”必须 是初步诊断明确提到；“2”必须是初步诊断提到且未确 定的（待查、可疑、待定、？）；“3”指新发现的诊断 ，即修正、补充等；“4”指新发生的诊断，主要是并发 症、合并症及病情终末综合征等，负性事件多从此统计 。
力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”； 如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现
“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。
评估内容
相应指标
7. 医院危重病例救治能力评价
病例类型
心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道 出血、多发性创伤
疾病转归
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构 建“未救治率”
②世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法 ③分类疾病的国际统一标准 ④我国死亡和疾病统计分类的国家标准(GB／T14396— 2001)
2019/5/27
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2、为什么要使用ICD？
①卫生行政部门要求上报患者的诊疗信息
②“三甲”复评疾病分类的核心条款之一
DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一 DRG组内的病种价格相同。
总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率
根据本地区社会经济 发展状况或者医疗保 险费用情况确定
每一DRG的例均 费用与总例均费用 之比
以总体例均费用 表示费率
Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.”
——David Burik and John G. Nackel .
Diagnosis-Related Groups: Tool for Management
从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它 们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预 算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体 系。
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例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格 2900 € € • 例二 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎 , 心衰 , 脓毒症 – DRG F60A, 价格 4400 € € • 例三 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎 , 心衰 , 败血症 – 操作 PCI 术，心脏导管 – DRG F24A ，价格 7800 € € – 额外的机械通气 10 天，总价格 18300 € € DRG 在德国
（二）医疗服务绩效管理
目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的 指标。
著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、 “非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整 工具。
“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广 泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。
3、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿 期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新 生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第 一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新 生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确 到10克。
4、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者 外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。不能填 “不详”“未提供”“未带”…….。
13、共9704份病历手术编码错误 14、手术编码日期不对，编码少位数。 15、共3001份病历住院次数填写为0。
1、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-” 。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。只能 是一个“-”。
2、“第 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治 的次数，不能空，需填写阿拉伯数字。
4. 同类疾病的治疗时间
时间消耗指数
5. 医疗安全
低风险病例住院死亡率
综合医院技术能力全面性测评
BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC 反映了不同的医学专业；
综合医院的基本职能涵盖18个MDC； 如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专
业”； 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能
(3)个体特征差异
在“分组器”自 动实时实现
年龄、性别、体重等 信息
病案首页/统计学 和IT团队
患者病历首页
ICD-10诊断（分出25大组）
ICD-9手术方式
ICD-9非手术 治疗方式
用药保守 治疗方式
年龄、并发症、严重并发症
650余DRGs分组
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DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩 效管理 （一）医疗费用管理 DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在
病案首页及国际疾病ICD-10 编码培训
西安济仁医院 刘阿仲 二0一六年十一月
一、病案首页作用的变化
1、医院等级评审的重要内容 2、医院医疗质量评价的新手段 3、国家医疗支付方式改革的要求
医院等级评审评价的四个维度
医疗质量管理检测主要指标
指标
时间
患者住院死亡率 手术患者住院死亡率 手术患者围手术期住院死亡率 新生儿患者住院死亡率 患者出院2-31天内再住院情况 手术患者术后非计划重返手术室发生率 出院患者压疮发生率 与手术操作相关并发症发生率 手术患者肺部感染发生率 手术患者肺栓塞发生率 患者出院当天再住院率