实时三维斑点追踪技术评价冠心病左心室收缩功能

实时三维斑点追踪技术评价冠心病左心室收缩功能
黄卫飞，林仙方，杨林仙
(浙江省台州医院超声科浙江台州317000)
【摘要】目的观察实时三维斑点追踪技术对无节段性室壁运动异常的早期冠心病患者左心室收缩功能评价的效果。

方法选取2015年1月~2016年5月我院诊治的无节段性室壁运动异常的疑似冠心病患者120例，根据冠状动脉造影结果分为两组，将冠状动脉三支主干至少有一支狭窄"50%者设为观察组，共73例，冠状动脉三支主干狭窄均< 50%者设为对照组，共：7例。

利用三维斑点追踪技术测量2组左心室整体纵向应变值（G LS)、整体圆周应变值（GCS)、整体径向应变值（G$S)及整体面积应变值（G A S)。

采用S P S S18.0软件分析，绘制R O C曲线，计算各整体应变值的最佳截断值、敏感性、特异性;研究各参数与LVEF之间的相关性;对不同参数做一致性检验，比较观察者间与观察者内测值的差异。

结果观察组采用实时三维斑点追踪技术测定左室.'3、.-3、.$3、.&3显著低于对照组（1<0.05)。

$0(：曲线示.A S具有更高的敏感性和特异性。

当.A S在-28. 3%为截断点时，敏感性为78. 3%，特异性为67. 5%。

LVEF与.L S、
.C S及.A S呈负相关（I<0.05);L V E F与.R S呈正相关（I<0.05)。

结论实时三维斑点追踪技术能全面、准确检测无段性常期病体。

【关键词】实时三维斑点追踪技术;冠心病;左心室收缩功能
中图分类号:R541;R445. 1 文献标识码:A 文章编号:10068011 (2018)058728-05
Evaluation of left ventricular systolic function in coronary heart disease witli real-time three-dimensional speckle tracking HUANGW eifei，LIN X ianfang，YANGLinxian
Department o f Ultrasound，Taizhou Hospital o f Zhejiang Province，Taizhou 317000，P. R. China
[Abstract】Objective To observe the effect of real-time three dimensional speckle tracking technique for evaluating the left ventricular systolic function in coronary heart disease patients without regional wall motion abnormality. Methods 120 cases of suspected coronary heart disease without regional wall motion abnormality were selected in our hospital from January 2015 to May 2016，these cases were divided into 2 groups according to angiography，three main artery at least one of coronary artery stenosis"
50% were selected as the observation group ( n = 73 )，and three main artery of coronary artery stenosis <50% were selected as the control group ( n = 47 ). Using real-time three dimensional speckle tracking technique，we measued 2 groups of global longitu­dinal strain value，global c ircumferential strain value，global radial strain value，global area strain value in left ventricular，and measured 2 groups of longitudinal strain value，circumferential strain value，radial strain value. SPSS 18. 0 software was used to analyze the data. We drew ROC curve and then calculated the optimal cut-off value，sensitivity and specificity of all global strain value. We studied the effect of the correlation between the different parameters，checked th and LVEF，compared the differencc between the interobserver and the intraobserver. Results GLS，GRS，GCS and GAS in left ventricular using real-time three-dimensional speckle tracking in observation group，were significantly lo (P<0. 05); ROC curve showed that GAS had higher sensitivity and specificity. When optimal cut-off value of GAS was -
28. 3%，sensitivity was 78. 3% and specificity was 67. 5%. LVEF was negatively correlated with GAS，GCS and GLS ( P<
0. 05 ); LVEF was positively correlated with G RS ( P < 0. 05 ) . Conclusion Real-time three-dimensional speckle tracking tech­
nolog can comprehensively a nd accurately detect left ventricular global and regional systolic function in early coronary heart dis­ease patients witliout regional wall motion abnormality.
[Key words 】Real time three dimensional speckle tracking technique; Coronary atherosclerotic heart disease; Left ventricular systolic function
基金项目：浙江省医药卫生科技项目（编号:2015KYB441)
作者简介:黄卫飞（1981-)，女，浙江临海人，医学硕士，主治医，医学影像学
通信作者:林仙方医学硕士，主任医师E-mail # Linxf@ enz-emed. com
近年来，实时三维斑点追踪技术（3D-STI)是在
二维斑点追踪技术、三维超声心动图基础上发展起 来的新技术，能准确的评价心肌局部及整体功能[2]。

本研究旨在探讨实时三维斑点追踪技术在
728
无节段性室壁运动异常的早期冠心病左心室收缩功 能中的应用效果。

1资料与方法
1?临床资料
选取2015年1月~2016年5月我院诊治的无 节段性室壁运动异常的疑似冠心病患者120例，根 据冠状动脉造影结果分为两组:将冠状动脉三支主 干至少有一支狭窄"50%者设为观察组，共73例，其中男37例，女36例，年龄46 ~74岁，平均(67. 42 ±2.51)岁。

将冠状动脉三支主干狭窄均<50%者 设为对照组，共47例，其中男28例，女19例，年龄 45 ~71岁，平均(69.1 ±2.64)岁。

冠心病患者符合 美国心脏病协会的冠状动脉血管图像标准[3]:对于 冠状动脉"50. 0%诊断为阳性，且LVEF> 50. 0%，窦性心律。

排除标准#1)排除不符合临床诊断标准 者*2)排除其他器质性心脏病、糖尿病、心肌梗死及 心律失常疾病者;3)排除肝、肾功能异常者。

1.2检查方法
采用实时三维斑点追踪技术采集心脏全容积三 维图像方法#1)仪器选用:GE Vivid E9超声诊断仪，配备M5s心脏探头，频率1.7 ~3.3MH= 4D-V全容 积探头，频率1.7 ~ 3.3MHz，在线版4DAuto LVQ分 析软件，心电图电极片，心电图连接线，超声親合剂* 2)图像采集#2组患者连接同步心电图，先采用二维 超声进行检查，切换到三维4D-V探头，获得心尖四 腔心切面后调整“4D”模式，在单心动周期下调整图 像质量，测定心内膜、外心膜时叮嘱患者屏住呼吸，进入“M ulti Beat”模式，连续采集4个周期心动图，形成三维动态图像[4]*3)图像分析:将获得的数据 采用超声诊断仪在线版4D Auto LVQ分析软件，进 入“4DAuto LvQ”模式，记录 GLS、GCS、GRS、GAS，绘制相关参数$〇C曲线;分析不同参数与LVEF之 性。

1.3统计分析
采用SPSS 18. 0统计分析软件进行统计学分 析，所有计量资料均采用< ± $表示，多组间计量资 料比较采用单因素方差分析(ANOVA)，两两比较采 用最小显著法（LSD)。

相关分析，若计量资料呈正 态分布则相关性检验采用Person直线相关分析;若 资料不服从正态分布则相关性检验采用Spearman 等级相关分析。

一致性检验用Bland-Altman，I< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果
2组超声参数左室收缩末容积、左室舒张末容 积、心输出量、每博量、左室舒张末质量、左室收缩末 质量、左室射血分数相比差异无统计学意义（I> 0.05)，见表1。

观察组采用实时三维斑点追踪技术测定GLS、GCS、GRS及GAS显著低于对照组（I <0. 05)，见 表2。

R0C曲线显示GAS具有更高的敏感性、特异 性，见表3,（图1)。

LVEF参数与实时三维斑点追踪技术整体参数 中GLS、GCS 及 GAS 呈负相关（I<0.05)*LVEF 参数与实时三维斑点追踪技术整体参数中G RS呈 正相关（I <0.05)，见表4,（图2)。

随机抽取20例图像用于一致性检验。

观察者
观察 在观察 体 均
在-1.0% ~ 1.0%之间；差异均值的95%置信区间 在-10.0% ~ 10.0%之间。

因此三维斑点追踪参数 具有较好的一致性，见表5，（图3 ~ 7 )。

3讨论
冠心病是临床上常见的疾病，它是冠状动脉血 管发生粥样硬化引起的管腔狭窄或阻塞，导致心肌 发生缺血、损伤、坏死等引起的心脏病[5]。

在我国 冠心病约占心脏病死亡人数的10% ~20%，但近年
表1 2组实时三维斑点追踪技术常规超声测定参数比较（< ± 〇
参数观察组对照组T I LVESV(ml)34.21±7.4833.19±7.430.295>0.05 LVEDV(ml)80. 18±13.6180.12±12.98 1.371>0.05 C0( L/min) 3. 19±0.53 3.20±0.510.836>0.05 SV( ml)45.50 ±8.4447.52 ±8.160.483>0.05 LVEDMass( g)123.25 ±15.36124.31 ±13.75 2.618>0.05 LVESMass( g)125.31 ±17.42125.17±16.980.461>0.05 LVEF( % )56.94 ±3.8757.27 ±3.890.317>0.05
729
表2 2组GLS、GCS、GRS及GAS参数比较（％,)
组别数GLS GCS GRS GAS
观察组73-14.12 ±2. 58-14.93 ±2.6237.19 ±842-25.47 ±3.21对照组
47-17.32 ±2.59-17.89 ±2.3432.52 ±8.54-32.29 ±2.53 0/11.2822.4421.5118.25
I/0.250.25<2.25<2.25
表3通过ROC曲线获得的整体三参数
参数ROC曲线面积95.%置信区间截断点敏感性性GLS 2.821 2.739b).983-15.375.467.3 GCS 2.772 2.642b). 894-16.465.364.1 GRS 2.738 2.593b).95339.669.365.2 GAS 2.873 2.782b).984-28.378.367.5
表4实时三维斑点追踪技术整体参数相关性比较
指标
LV*F
r值i值
GLS―632<2.25 GCS-2.553<2.25 GRS 2.532<2.25 GAS-2.693<2.25表5左心室整体参数一致性检验
左心室各应变
观察者内观察者间
差异的均值95%CI差异的均值95%CI
GLS 2.2-5.5-5.1 2.3-8.1-7.6
GCS 2.5-6.1-6.48. 2-7.3-8.2
GRS8.4-5.1-6.1 2.5-5.1-5.6
GAS8.3-6.2~6.6 2.3-8.1-6.4
有增多趋势，且逐渐年轻化。

因此，临床上采取积极 有效地措施预测冠心病发生率及冠心病猝死等具有 重要的意义。

超声心动图也是临床上冠心病患者中 常用的诊断方法，该方法具有无创、实时等优点，能 定量的评价心肌运动及局部心功能，临床上能将其 作为定量分析心脏功能及心脏各个节段室壁运动情 况的首选方法。

但是，各种传统的超声心动图存在 诸如主观性强，角度依赖性大和心脏运动“出平面”等缺陷，难以准确的评价患者左心室收缩功能。

因此，临床上应该根据每一位患者情况选择合适的评 价方法[9]。

国外学者[7]比较了二维斑点追踪和实时 三维斑点追踪技术在缺血性心肌中的检测效果，结 果显示#实时三维斑点追踪技术在缺血心肌诊断中 更加敏感，并且重复性更好，检出时所需要的时间较 短。

76Q
冠状动脉狭窄发生心肌缺血时，局部心肌收缩 功能将会出现相应的下降，从而引起运动能力减弱，常规超声下无法识别，并且测量左室射血分数也在 相应的正常范围内[4]。

本研究中，'V EF参数与实时 三维斑点追踪技术整体参数中及G&P呈 负相关（I <2. 25)*'VE(参数与实时三维斑点追 踪技术整体参数中.$8呈正相关（I <2.25)。

由此看出#实时三维斑点追踪技术能反应无节段室壁 运动异常的早期冠心病患者左心室收缩功能，具有 潜在的临床应用价值。

此外，从RO C曲线可以看 出：GAS具有更高的敏感性和特异性，主要是由于面 积应变包括纵向应变和圆周应变2个参数，能反应 心肌纵向运动和圆周运动。

而运动中纵向运动主要 是由心内外膜纵行肌束支配，圆周运动则是由中层 环形肌束支配，当纵向运动发生变化后，将会进一步 到中层，从而影响圆周运动[1]。

因此，无论心肌缺血 发生在哪一层均具有较高的敏感性[12]。

国外学
[11]用二 斑 踪 实 三 斑 踪
中所有参数与LVE(相关性，结果显示:实时三维斑 点追踪的GAS与LV*(具有良好的相关性，与本研 允结果相似。

实时三维斑点追踪技术不仅弥补了组织多普勒
度依赖性及实 二 斑 踪 二 平
的局限性，而且能够更加全面的、准确的反应心脏的 真实运动，从而对心肌功能进行系统的评价。

但是 实时三维斑点追踪技术目前还处在发展阶段，还存 在一定的局限性。

1)实时三维斑点追踪技术对图像 质量要求高，对于肥胖、心律失常、肺气肿及肋间隙 窄等患者，图像质量不理想*受全容积三维最大取样 角度的影响，对心脏扩大的患者，不能采集完整的图
图
1 ROC 曲线;GLPS:左心室整体纵向峰值应变;GCPS:左心室整体圆周峰值应变;GAPS:左心室整体面积峰值应变;GRPS :左心整体径向 峰值应变图
2 LVEF 参数与实时三维斑点追踪技术整体面积应变相关性图3左心室整体径向应变（GCS);左侧:心尖区视图及短轴
，包含分段ROI*右上：节段曲线及全局曲线，曲线基本上为负 线形，部分曲线峰 *右下：彩色编 眼图，部分颜色变淡，主要分布在LCX 供血区域。

表示LCX 供血区部分节段心肌纤维收缩力减低
实时三维斑点追踪技术目 前 用 ，但是今 有广
用前景。

实
三维斑 踪
脏
提供了无创、
、实
、重复性 新方法，日
到临床医 。

实三维斑
踪 与经食道超声心
、影
结合，可以定量、准。

综上所述，采用实时三维 斑
踪 全面、立体、准、定量
无 段常
期
病，表
纵
、
图4〜7
患者，男,59岁。

人院后经冠状造影检查确诊为无节段室壁运动的早期冠心病左回
周
I f 积；
冠状动脉狭窄，行三维斑踪。

图4 体 （GRS);
、^ A 临床A
左侧:心尖区
及短轴视图，包
段ROI*右上方:节段曲线及全局曲线，曲线基本上为负
，BbA 临床。

物线形，部分曲线峰 *右下：彩色编 眼图，部
色
，
在LCX 供血区参考文献：
域。

表示LCX 供血区部分节段心肌纤维收缩力减低。

图5左心室整体径向应变（GLS);左侧:心尖
区
及短
，包
段ROI*右上方:节段线及全局曲线，曲线基本上为负
线形，部
分曲线峰 *右下方:彩色编 眼图，部 色 ， 在LCX 供血区域。

表
LCX 供血区部分节段心肌纤维收缩力减低。

图6左心室整体径向应变（GAS) *左侧:心尖区视图及
短 ，包 段ROI*右上方:节段线及全局曲线，曲线基本上为负 线形，部分曲线峰
值减低*右下方:彩色编码的牛眼图,部分颜色变淡，主要分布在LCX 供血区域。

表示LCX 供血区
部 段 纤 。

图7 状 影图， LCX 狭窄
[1]
像信息*2)实三维斑 踪 像 频较实时二维斑 踪 ，为20 ~ 30 J ,空 辨 对，图像质量差，较清
晰 膜边界，需手动调节，因 有一定
观性，而且依赖 经验*3)实
三维斑 踪 三 像是由若干 周期三 积图像 成，需 气呼吸作用的干扰。

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(收稿日期 #2017-09-29)
(本文编辑:崔国明）
Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌1例
Renal cell carcinoma associated with xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion:one case report
黄晓旗，李建龙
(延安大学附属医院C T诊断科陕西延安715000)
通信作者:李建龙副教授，主任医师E-m ail:yaljl116@163. com
【关键词】肾脏肿瘤;基因融合;体层摄影术，X线计算机
中图分类号：R737.11;R814.42 文献标识码：B 文章编号=1006-9011 (2018 &05-0732-01
患者女，18岁。

以“无痛性肉眼血尿伴左侧腰痛半 月”人院。

既往体健，查体:左肾区饱满，压痛、叩击痛阳性。

实验室检查尿潜血+ + +。

C T U显示左肾下极可见约 8. 7cm x6. 8cm不规则混杂密度肿块，局部向肾门及肾外突 起，病灶密度不均匀，内部可见坏死、出血，边缘可见环形高 密度影（图1)，增强扫描:肿块皮质期（图2)不均匀中度强 化，髓质期（图3 )强化程度轻度减低，延迟期（图4)强化程度 进一步减低，髓质期及延迟期强化程度均低于肾脏实质密 度。

腹主动脉与左肾间可见肿大淋巴结，淋巴结C T平扫密 度与肿瘤相仿，边缘亦可见环形钙化影，增强扫描:皮质期明 显均匀强化，髓质期及延迟期强化程度减低与肿瘤实性成分 强化相仿。

考虑左肾下极肾癌伴腹膜后肿大淋巴结。

手术与病理:肾脏下极可见8cm x 8cm x 7c m的肿物，切除后送病理。

切面灰红色质脆，局部组织坏死，肾门淋巴结 查见转移癌（8/9)。

镜下:肿瘤细胞呈巢状、乳头状及网状排 列，胞质丰富、透明，核仁明显，未见明显核分裂象（图5，6)，肿瘤间质可见大量沙砾体。

免疫组化:TFE3
(-)、HMB45(-)、M ela nA(-)、S-100(-)、CD10(+ )、Vim(+)、EMA 局灶（+)、CK7 局灶（+)、P504S 局部（+)、CD117 局灶（+)、K i-7<1%(+)。

讨论:X p11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌是一种 罕见类型肾细胞癌亚型，2016年W H0新版分类将06*11)肾癌和X p11.2易位/T FE3基因融合相关性肾癌一起归人 M i家族易位肾细胞癌，简称Xp11. 2易位性肾癌。

本病发 病率低，常见于儿童和年轻人。

特点是Xp11. 2染色体位点 的易位，使转录因子TFE3显著表达，形成新的融合产物参与 下游信号途径的调节，促使这种特殊类型肾癌的发生。

文献报道X p11.2易位性肾癌常伴有肉眼血尿、腰痛及腹部肿块 等症状，但这三种临床表现同时具备较少见。

组织病理学：肿瘤可见坏死和出血。

肿瘤细胞一般呈乳头状、巢状及片状 排列，胞质丰富，腺泡一般杂乱不规则、可见基底膜样物质围 绕，肿巢细胞周围可见沙砾体，肿瘤染色体位点异位，导致 TFE3蛋白高度表达，其敏感性高达97.5%，特异性99. 6%。

免疫组化表达TFE、C D10可与其它类型肾癌鉴别。

荧光原 位杂交技术（FISH)可以协助对本病的诊断[1]，临床中如果 TFE3、CD10(+)者，可结合这种技术。

分析部分文献[2-3]，CT表现平扫有以下特征:1)肿块常单发，多发和双肾同时发
(下转736页）
732。