多重耐药菌感染管理

4.临床科室
• 提高病原学标本的送检率，追踪检验结果，及时发现、早期 诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发 则于24小时内报医院感染报告卡。
• 医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发； 3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后 果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向 院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部 门报告。
近距离操作如吸痰、 近距离操作如吸痰、
插管等戴防护镜
插管等戴防护镜
应穿一次性隔离衣
专用，用后应清洗与 灭菌
可能污染工作服 时穿隔离衣
用后应清洁、消 毒和/或灭菌
物体表面 终末消毒 标本运送 生活用品 医疗废物
解除隔离
MRSA
VRSA
其他多重耐药菌
每天定期擦拭消毒 床单清洁消毒
每天定期擦拭消毒， 每 天定 期擦 拭消
（四）加强清洁和消毒工作
重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的 抹布等物品进行清洁和消毒；
医务人员和患者频繁接触的物体表面，采用适宜 的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污 染时应当立即消毒。
MRSA
VRSA
其他多重耐药菌
患者安置
人员限制
手部卫生
眼、口、鼻 防护 隔离衣
仪器设备
单间或同种病原同室 隔离 限制，减少人员出入
• MDR Ab:中国是MDR Ab严重流行的国家之一。2010年，我国的一项调查显示： 对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为30.7%外，其他所测试药物耐药率均在50%以 上，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.1%、58.3%。
• MRPA：2010年，我国的一项调查显示：对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别 为30.8%和25.8%。
头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 • 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 • 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一
传播途径：质粒传播、传递可跨越种间 预防措施：洗手、隔离、停三代头孢
产ESBLs菌株的耐药特点
• 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、 头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而 对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感.
耐药菌株极少
抗生素暴露
耐药菌株为主
抗菌药物耐药性的出现
耐药细菌
敏感细菌
耐药基因转移
新的耐药细菌
手易被细菌污染
某位护士 的手印 培养24 小时后
• 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。 每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌
多重耐药菌的易感人群
• 既往携带或感染了MDRs • 在MDRs感染率高的科住院 • 高龄患者 • 高危手术 • 免疫抑制剂应用 • 插管或侵入性操作 • 长期住院患者 • 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 • 呼吸机应用;
2012年抗菌药物临床应用专项整治活动 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测
2.人员培训 ： 医院感染预防与控制知识的教育和培训； 提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制 认识； 强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预 防与控制措施等知识培训。
（二）强化预防与控制措施
1.重点部门：配备充足的洗手设施和速干手消毒 剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直 接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操 作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排 泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消 毒。
3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较 敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；
4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50
万。
-----------形势严峻
流行病学
• MRSA：大约有1.5%的正常人鼻腔中有MRSA定植，糖尿病患者、静脉药物依赖 者、接受血液透析者和AIDS患者的定植率更高。美国医院感染监测系统对成 人和儿童ICU的监测数据1992年35.9%，2003年64.4%。我国51.0~55%。
2.患者：
（1）确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、 早诊断、早治疗，早隔离；对免疫力低下、危重患者、对 上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行 微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。
（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊 器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒 处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗 器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
三类是指抗假单胞菌的头孢菌素类、碳青酶烯类、β-内酰胺 酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类这些大类中的三类，而 不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉 素都耐药就不算MDRO，因为这只能算对β-内酰胺类耐药。
4
定植与感染
• 定植是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未 造成症状和体征（未导致感染）。
卫生部要求加强监测的多重耐药 菌株包括
1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 2) VRE（耐万古肠球菌） 3)产ESBLs（超广谱β -内酰胺酶）肠杆菌科菌 4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠
杆菌科细菌. 5)多重耐药结核分枝杆菌
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）
MRSA 报告单提示苯唑西林耐药，停止使用所有β 内酰胺类药。 用药选择： 一般情况：根据病情参考药敏结果 重症（全身感染）：万古
耐药菌增加的原因
• 耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生 过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转 移的耐药菌进行了筛选
• 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细 菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播， 以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚 至社区进行传播
抗菌药物的选择性压力
1、临床微生物实验室：
病人 入院
感染或怀 疑感染的 病人标本 送检
微生 物室 细菌 培养
无菌 生长
检验科报 告单特殊 标注
MDR
有菌 生长
药敏试验
其他耐药情况
2、感染管理科
MDR
感染管理科专 职人员登记
医务人员
医院感染管理科 临床干预监督指导
通知病房监控医生监控 护士，查看隔离消毒工 作落实情况
病房护理
• 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药 不一定有效.
多重耐药菌监测及预警机制
（一）多重耐药菌医院感染管理 ：
1.重点部门： 重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、 呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门 以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药 物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各 种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群。
遵循《医疗机构医务人 员手卫生规范》
近距离操作如吸痰、插 管等戴防护镜
可能污染工作服时穿隔 离衣
用后应清洁、消毒和 /或灭菌
单间隔离
单间或同种病原 同室隔离
严格限制，医护人 限制，减少人员 员相对固定，专人 出入 诊疗护理
严格遵循《医疗机构 遵循《医疗机构医 医务人员手卫生规范》 务人员手卫生规范》
抹布专用
毒
终末消毒
床单清洁消毒
密闭容器运送
密闭容消毒后，方 无特殊处理 可带出
防渗漏密闭容器运送
双层医疗废物袋，防 渗漏密闭容器运送， 利器放入利器盒
防渗漏密闭容器 运送
临床症状好转或治 愈
临床症状好转或治 愈，连续两次培养 阴性
临床症状好转或 治愈
（五）多重耐药菌的监测
尿路感染 伤口的定植和感染
飞沫
污染环境 痰
皮屑
排泄物
污染的设备
定植者
飞沫传播
工作人员的手
易感者
MDRO传播与流行机制
• 特点：复杂性、难治性
• 传播方式：接触传播、飞沫传播
---体现在（我国）：
1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加
2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加， 耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；
• 了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细 菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。
合理 使用 抗菌 药物
抗菌药物的分级管理 重视临床微生物检测结果
个体化抗菌药物给药方案
有效控制感染，达到最佳疗效 有效预防和减少抗生素的毒副作用 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株 避免导致病人体内正常菌群失调 选药、给药途径和给药方式合理
3、病房护理
病房护理
病人床头卡，病历 本粘贴接触隔离标 识（蓝色）
解除床旁隔离
终末消毒病房和 病人所用医疗器 具
病人两次标本送 检阴性间隔24小 时/次）
隔离病房内探 视陪护和控制 人员流动
周围物品、环境和 医疗器械（床头柜、 门把手等）须每天 清洁消毒
4、临床科室
医务 人员
先诊疗其他病人， 最 后 诊 疗 MDR 感 染的病人
多重耐药菌 感染管理
1、临床科室：
检查资料：耐药菌病例登记本（交班本） 现场询问：临床分离前五位病源微生物名称及其耐
药率、耐药菌防控 追踪检查之三： • 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病
例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握 MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实 →暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和 培训→主管部门监管记录。
敏感。 – vanA、vanB为诱导型基因，第三代头孢菌素类(如头孢
他啶)、氨基糖苷类、万古霉素可诱发，常见于粪肠球 菌和屎肠球菌。
超广谱-内酰胺酶
extended-spectrum -lactamases, ESBLs
• 由质粒介导的2be类-内酰胺酶 • 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代
接触病人前：手卫生、手套， 预计与病人或其环境（如床 栏杆）有明显接触时，需加 穿隔离衣
合理 使用 抗菌 药物
接触病人后：离开病人 床旁或房间时，须把防 护用品如手套、隔离衣 等脱下，按规定处理医 疗废物，认真进行手卫 生
接触病人中：诊疗器械专用 （如体温计、血压计等）， 需共用的设备要做好用后消 毒
医院感染和耐药菌感染 是可以预防的
• 美国SENIC的调查研究显示，通过预防、控制 措施的实施，1/3的感染是可以预防的。
一、多重耐药菌
1.定义： 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism， MDRO)，主要是指对临床使用的五类抗生素中的三类 或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
注意消毒隔离（空气、水、呼吸机……）
VRE(耐万古霉素的肠球菌)
– 耐万古霉素的肠球菌(VRE)的耐药性由多种基因引起， 目前已知4种，即vanA、vanB、 vanC和vanD。
– 含vanA的肠球菌对万古霉素、替考拉宁高度耐药； – 含vanB的肠球菌对万古霉素中等水平耐药，但对替考
拉宁敏感； – 含vanC的肠球菌对万古霉素低水平耐药，对替考拉宁
• 当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因 素，宿主对致病菌易感性增加从而引发局部感染。
• 内源性定植（感染）通过病原体在患者体内的移位而实现 传播。
• 外源性定植（感染）则以接触感染为主，尤其是以医院工 作人员手为主要传播媒介，其次为各种侵入性操作。
呼吸道定植 皮肤的定植
血源性感染
肺部感染
3.诊疗活动：
应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定 植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患 者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体 液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套， 必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时 脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
（三）无菌操作
在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技 术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多 重耐药菌感染。
• 多重耐药菌无论是导致定植还是导致感染，在医 院感染预防控制上都需要重视并采用相同的处理 方法。
• 定植和感染的区分是一个动态过程，应依据患者 的临床变化和检验结果不断验证或修正前期的判 断。
MDRO传播与流行机制
• 多重耐药菌可能是来自内源性菌群 （存在于皮肤、呼吸 道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群 （由环境宿主或其他人传播的病原体）。
• VRE：1996年美国CDC报道医院感染VRE病例17.9%，2004年到31.3%。我国 0.3~3.5%。
• 产ESBLs的大肠埃细菌和肺炎克雷伯菌：1982年在英格兰首先发现产ESBLs克 雷伯菌，日本、荷兰很低，而法国、印度等很高，可有50%以上的克雷伯菌 产ESBLs，且具有严重赖药性。产ESBLs细菌常常在医院内暴发流行，尤其是 大型教学医院。我国产ESBLs大肠埃细菌23.1~54%，产ESBLs肺炎克雷伯菌 26~41%。美国分别是8.1%和27.1%。