病例分析题库(内科)

病例分析题库(内科)
病例分析题库病例分析一病例摘要
患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。

患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。

近3月，出现双肘关节，双足
跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。

为进一步诊治来我院。

起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。

既往史、个人史、月经婚育史无特殊。

家族史中其母患有类风湿关节炎。

体格检查：血压130/76mmhg，心肺腹无特定阳性体征。

双肘、枕部皮肤可以跌破皮下结节。

，质软，并无压痛。

左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节体
略形红肿，左2、3、4殿中指关节、右3、4、5殿中指关节、双腕关节红肿，压痛（+），双肘关节活动受到限制，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢并无水肿。

辅助检查：
血常规：白细胞5.1×109/l，血红蛋白96g/l，血小板538×109/l；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；
血液生化检查：bun6.2mmol/l，cr96.3μmmol/l，ua336.7μmmol/l，alt38u/l，
tp77.6g/l，alb37.4g/l，glo40.2g/l；
血沉76mm/hr，crp0.27mg/dl；免疫系列：rf1：1280（+），aka（+），ana1：80
（斑点型）；ads-dna(-)。

确诊
类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:
1.为中年女性，病程1年；
2.对称性多关节肿痛时间>6周；
3.祸及手关节，包含双手近端指间关节、殿中指关节、双腕关节，时间>6周；
4.>3
个关节区，时间>6周；5.晨僵>1小时，时间>6周；6.类风湿结节；7.rf及aka阳性。

根据ra的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为ra。

下一步需要做的检查1.双手x线片。

2.抗ena多肽五音，以及唾液流率、眼三项。

3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点
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1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂
关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢
大关节为主要受累关节。

最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往
往有家族聚集现象，并与hla-b27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。

2.其他结缔组织病：例如系统性红斑狼疮、潮湿综合征、系统性硬化症均可引发关节
的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外除了本疾病所特有的特征，例如系统性红斑狼疮可以由
面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的侵害以及自身抗体的存有。

类风湿关节炎存有一
部分病人分拆潮湿综合征，可取抗ena多肽五音，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇
腺造影剂等明晰。

化疗措施1.通常化疗：
1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。

2)特别注意创建患者长期化疗的观念，定期回去医院检查，及时化疗。

2.药物化疗：
1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。

2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。

3)应用领域免疫系统抑制剂例如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰
胺等；可以两种联手用药以提升疗效，但特别注意副作用。

病例分析二病例摘要
患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、呕吐2月入院。

患者半年前哺乳后发生面部红斑，存有光过敏，同时发生全身关节疼痛，并存有红肿，能
够自行减轻。

近2月去，并无显著诱因发生双下肢水肿，尿量增加，夜尿2-3次，双下肢
发生紫癜及淤斑，间有牙龈出血。

于当地检查辨认出蛋白尿及血小板增加，为进一步外科
去我院。

既往史、个人史、月经婚育史、家族史并无特定。

体格检查：血压150/96mmhg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢
中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。

辅助检查：
血常规：白细胞3.1×109/l，血红蛋白96g/l，血小板28×109/l；
尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-++/hp，白细胞3-5/hp；血液生
化检查：bun9.2mmol/l，cr96.3μmmol/l，ua336.7μmmol/l，alt38u/l，tp52.6g/l，
alb20.4g/l，glo22.2g/l，tg3.14mmol/l，cho9.2mmol/l；血沉86mm/hr，crp25.7mg/dl；igg14.2g/l；免疫系列：rf(-)，ana1：320（周边型）；ads-dna(+)；诊断
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系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（病情活动期）诊断依据:
1.为生育期女性，病程半年；
2.面部蝶形红斑；
3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛；
4.口腔溃疡；
5.全血细胞减少；
6.大量蛋白尿，血尿；
7.补体c3低，ana阳性；8.免疫学检查ads-dna阳性。

根据sle的确诊标准，该病例合乎7条，并确定其他结缔组织疾病，感染性疾病，血
液系统肿瘤，可以确诊为sle。

1982年ara确诊标准：1.面部蝶形红斑2.盘状红斑3.日
光过敏
4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡
5.非侵蚀性关节炎，存有2个或2个以上的关节肿胀或积液
6.浆膜炎，心包或胸膜发生摩擦音或渗液
7.肾脏炎症，蛋白尿>0.5g/天，细胞管型
8.神经系统异常，存有神经精
神症状或癫痫
9.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（<4×109/l），淋巴细胞减少
（<1.5×109/l），血小板减少（<100×109/l）
10.免疫学异常，le细胞阳性，或抗炎dsdna阳性，或抗炎sm抗体阳性或抗炎梅毒血清试验假阳性至少持续6个月11.抗核抗体阳性下一步须要搞的检查1.24小时尿蛋白定量；
2.补体：c3、c4；
3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点
1.类风湿关节炎：ra的关节疼痛以小关节例如近端指间关节、殿中指关节，腕关节居多，同时诱发关节肿胀，晨僵，晚期可以发生关节畸形、僵硬，典型的为鹅颈样发生改变。

通常并无肾脏侵害，ad-dna多为阴性，补体通常正常，活动期血小板往往增高。

而sle患者的关节疼痛多并无畸形，并无关节毁坏。

2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾
病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为sle，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。

应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。

3.血液系统疾病：患者全系列血细胞增加，应当于溶血性贫血、特发性血小板增加性
紫癜等血液系统疾病辨别。

sle患者出现慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞增加发
生率为40%。

存有20%的整体表现为血小板增加，与血浆中存有抗炎血小板抗体有关。

并
与狼疮活动有关。

而溶血性贫血、特发性血小板增加性紫癜不能发生系统的侵害，且自身
抗体往往为阴性。

化疗措施1.通常化疗
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1)活动期应当卧床歇息。

2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。

3)育龄妇女采用工具
避孕，避免口服避孕药。

4)病情变化应去医院检查，及时治疗。

2.药物治疗
采用小剂量的皮质类固醇，例如甲基强的松龙120mg/日，已连续采用3-5天后改成
1mg/kg/日；因为存有肾脏侵害，美司免疫系统抑制剂例如环磷酰胺，1.0g/月，已连续6-
8月。

因为存有显著的血小板增加，还可以采用雄激素、长春新碱。

例如血小板明显增加，可以考量静脉注射小剂量的丙种球蛋白，或者考量血浆转让。

病例分析三病例摘要：
患者，女性，52岁。

不振、多尿相伴体重减轻2年余。

2年前已经开始，并无显著诱
因发生全身无力，排便激增（排便量约2000~3000ml/24h），并无显著失眠、多汗症状。

发作以来，食欲尽如人意，呼吸尚可，体重减轻5千克。

既往并无服用特定药物史。

体检：t36.8℃，p76次/分后，r16次/分后，bp135/85mmhg，体重160ｃｍ，体重７０ｋｇ。

神
志清，营养中等，浅表淋巴结未跌破。

甲状腺并不大，未闻及血管杂音。

心肺检查未见异常。

腹平软，并无压痛及T128痛，肝脾肋下未跌破，肠鸣音4次/分后，双下肢不肿。

实
验室检查：空腹血糖9.1mmol/l,餐后2小时血糖13.8mmol/l。

诊断
2型糖尿病确诊依据
1.中年，女性，慢性病程。

2.典型的临床表现：不振、多尿相伴体重减轻。

3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/l，11.1mmol/l。

进一步检查1.
尿糖和酮体。

2.ｃ肽释放出来试验、ｇａｄ、ｉａａ，糖化血红蛋白。

3.血ft3、ft4、tsh。

4.眼
底检查。

5.尿微量蛋白及血脂检测。

鉴别诊断疾病及鉴别要点
1.1型糖尿病：多见于儿童青少年，发病着急，三多一少症状显著，存有自发性酮症
女性主义，自身抗体阳性，胰岛素排泄绝对缺少。

2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲
状腺肿大等。

化验t3、t4增高，tsh，甲状腺摄碘增多。

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治疗原则
1.通常化疗：适度的生活指导和积极主动防治并发症。

2.饮食化疗。

3.体育锻炼。

4.降糖药物治疗，首选双胍类。

5.病情的自我监测。

病例分析四病例全文：
患者，女，15岁，160cm，48kg。

近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。

体检：t36℃，bp80/60mmhg，p104次/分，r30次/分，浅
昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，
双肺呼吸音正常，未闻罗音。

腹平坦、软，上腹部压痛反映(±)，肠鸣低下，四肢软，皮
肤冷。

实验室检查：即刻血糖21.3mmol/l，na145mmol/l，k5.0mmol/l，bun22.6mmol/l，cr202.2mol/l，血ph7.15，co2cp12.5mmol/l。

常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。

确诊
1.1型糖尿病业
2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷不醒、低滤渣状态$
3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全)诊断依据ww
1.1型糖尿病：青少年女性，发病着急，发展快速，三多一少症状显著，随机血糖大
于11.1mmol/l，尿糖(++++)。

2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(++++)，ph7.15，co2cp12.5mol/l，神志不清。

3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9毫渗量。

4.肾功能不全：bun22.6mmol/l、cr202.２mol/l。

急诊治疗
第一步：(将血糖降到13.9mmol/l)：1.补液0.9%ns。

2.ri4.8u/小时。

3.补钾。

第二步：(当血糖降至13.9mmol/l时)：
（1）补液改成5%glucose或5%glucosens。

（2）ri，按液体中的糖给，糖：ri=3-4g：1u。

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