临床路径与单病种质量管理与持续改进

课题组 》提交卫 生部
卫生部组 织推广临 床路径全 国试点， 112 个 病 种 和 100 家 医 院参与， 引导医疗 流程质量 管理革命
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
13
美国式临床路径特点
中国的国情现状
过度医疗现象严 重：大部分医护 人员及部分院长 逐利意识及动机 仍然较强烈；
部分医护人员素 质较低，社会责 任感较弱；
目前中国的医疗体 制不尽合理：管办 一家、盈利与非盈 利性医院不分等， 致使出现的问题越 来越多
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
体现质量保证与“人性化服务”：由于融 入质量改进、循证医学、以患者为中心、 沟通与冲突化解、结果测量等现代化管理 理念，既可保证医疗质量，又能降低医疗 成本，还可增加患者参与度，使患者得到 更多的“人性化服务”
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
临床路径工作实施背景及实施现状
行政推动
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
8
临床路径工作实施背景及实施现状
实施现状
进入临床路径管理的患者数量明显增加
临床路径管理对于提高医疗质量和效率的效果日 益明显
短期内，在所有三级医院和二级医院推行
试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已 有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路 径信息化管理系统
单病种临床路径
诊疗计划
路径管理 核心
中国式临床路径特点
主诊断临床路径
流程优化
费用控制
原有流程没有问题，要已知 诊断和相对固定的治疗方案
目的 假设
提高质量
原有流程有问题进行作业 流程重组和节点要素管理
事先计划的“执行”完整性
没有“路径节点”，任务与时 间直接绑定，是刚性封闭的路 径，是一份“诊疗计划”
临床路径作为一种标准化管理，是医院 医疗质量管理的重要内容，减少医生临 床处理的随意性，避免不同水平医生的 处理差异化
促进医务人员相互协作，支持持续 改进: 由于要求通过专家小组的协 商来设计最佳的治疗计划，要求不 断对医疗服务过程的内容、效果及 满意度等进行登记、统计、分析、 比较和评价，达到持续改进的目的
工作流程图
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
21
路径实施基本要素三 系统设计与应用
路径
指达到目的地的具体路线。在一个 流程中可以存在多种路径。
路径节点 指路径必须经过的关键环节。如入 院、诊断、治疗、疗效评价、出院， 即所谓的关键节点。
2019/5/24
质量导向 流程优化
23
路径实施基本要素三 系统设计与应用
质量表达数据----是指临床行为见解及质量监测
指标。 临床路径管理信息系统对数据采集的一个重要任务 就是要尽量详细地采集能够反映临床质量情况的质 量表达数据。 主要涉及以往不出现在电子病历首页中的诊疗变异 的“临床依据”和“诊疗动机”的数据信息。
要
素
路径设计要依据住院的时间流程，对医疗 行为的时限和顺序进行规定；
结果是建立一套标准化诊治模式，规范医疗 行为。
由于标准统一，有据可循，同时结果的改进也可量化， 便于对比和考评。
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
临床路径对服务模式的影响
进一步规范医疗行为，促进医疗环 节质量的提高
临床路径工作实施背景及实施现状
当前，我国的医药卫生事业正处于改革发展的关 键时期，《中共中央国务院关于深化医药卫生体 制改革的意见》明确提出：要加强医疗服务质量 监管，提高医疗质量，降低医疗费用。
医改的 要求
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
临床路径工作实施背景及实施现状
德阳市人民医院
临床路径管理原理及应用
2015年8月
☞
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
2
定义
临床路径（Clinical Pathway CP）
是指由医生、护士和其他人员对一定的病种作 出的最适当的、有顺序的和有时间性的诊疗计 划。
e-Business 구현 단계_Fulfill Demand
• 90年代后，临床路径相继传入日本、英 国、新加坡、澳大利亚、韩国和我国台 湾地区。
• 该模式受到了美国医学界的重视，许多医疗机 构纷纷效仿。上世纪90年代初，被美国医院普 遍使用。
• 美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心护士Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，将路径管理应用 于医院的急救护理，结果发现这种方式既可缩短住院天数、 节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。
德2阳01市w9人/5w/民2w4医.d院y1ht2tp0://
25
路径实施基本要素三 系统设计与应用
双工作模式的互动与融合是指医生处理病人 首先选择专家诊疗方案，再结合临床病人的具体 情况进行取舍与增减的调整，并对个人决策依据 做出反馈记录。
实现方式：
实现流程监测和管理
2019/5/24
19
路径实施基本要素三 系统设计与应用
医院信息技术的支撑是临床路 径管理成效的关键
临床路径管理是一个现代化的 医院管理理念，需要用现代化 的管理手段与之配套，以产生 理想的管理效果
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
路径实施基本要素三 系统设计与应用
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
12
中国式临床路径的诞生
2005年
2008年
2009年3月 2009年12月
卫生部再投 资启动中国 医疗质量评 价指标（ CHQIS）研究 项目，获得 医疗质量电 子监测评价 分析工具科 学手 段
CHQIS 研 究 结题， 2009 年 临 床路径质 量电子监 测济宁模 式诞生
虚拟业务平台：专家诊疗标准
发布诊疗标准
反馈变异依据
业务操作平台：个体诊疗记录
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
26
电子路径管理：指通过流程质量监测和电 子路径执行反馈获取质量数据。
信息系统要向上升级，数据结构要向下兼 容，使数据采集从医院管理信息系统（HIS ）和医院电子病历系统（EMR）采集的费 用数据、病历数据扩展到质量数据采集。
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
16
路径实施基本要素一 组织管理
临床路径工作管理委员会
一把手工程”，院长做主任，负 责总体实施。
临床路径工作指导评价小组
由多学科部门主任和专家组成， 主管院长任组长，相关职能部门 参加，负责具体规划、评价和协 调
这些数据恰恰是评价医院医疗质量的重要基础。
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
路径实施基本要素三 系统设计与应用
双工作模式的互动与融合
自然诊疗模式：
或称传统诊疗方式， 指医生按习惯开医嘱 和写病历。
标准诊疗模式：
或称专家诊疗方式， 指医生处理病人首先 选择专家制定的临床 路径的标准化工作
临床路径实施小组
临床路径实施小组个案管理员
以科室为单位，多部门联合， 分工合作，负责制定具体实施方 案、分析问题，提出持续改进意 见。
由临床科室产生，负责收集、 上报和反馈各种执行信息。
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
17
路径实施基本要素二 制度建立
2019/5/24
18
路径实施基本要素二 制度建立
10. 病种选择标准
专科多发 病、常见 病，一般 占科室住 院病人 1/4—1/3以 上；
诊断明确 、病程和 疗效易于 控制的病 种
诊疗方案 相对明确 、技术相 对成熟、 诊疗费用 相对稳定
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
• 上世纪80年代中期，美国的医疗费用不断上涨。路径 管理成为研究热点，一些医院进行了实验性的应用。
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
11
中国式临床路径的诞生
1994年
1995年
1998年
1999年
2003年
北京大学 马谢民教 授到美国 访问考察 ，发现美 式路径的 致命缺陷
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
28
承载医改核心使命（ 医改目的：体现医院 “公益性”、体现服 务“公平性”、持续 改进医疗质量、控制 不合理医疗费用，让 群众满意）
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
核心是通过建立“路 径授权”管理机制， 透视、解析和平衡诊 疗环节的“社会矛盾 ”。这是一项前所未 有的创举
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
27
路径实施基本要素三 系统设计与应用
1-费用
费用
2-病历
费用 病历
3-质量
费用 病历 质量
电子计费管理 电子病历管理 电子路径管理 信息系统向上升级，数据结构向下兼容！
获得真实的质量数据是实现医疗质量数字化管理的关键。
1. 各级组织及各级各类医务人员工作职责 2. 培训制度 3. 评价与奖惩制度 4. 医疗质量管理和不良医疗事件报告制度
5. 单病种质量控制标准
6.
流程管理制度
7.
变异管理制度
8. 紧急情况警告值班管理制度
9.
绩效考核制度
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
具有综合性、时效性、多专业合作性及结果可 测量等特点。
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
3
对象是针对一组特定诊断或处置（如某种 手术）
关
路径的制定是综合多学科医学知识的过程
键
（如临床、护理、药剂、检验、影像…… 以及医院管理甚至法律、伦理等）；
2019/5/24
15
中国式临床路径意义
前瞻性部署——医 院临床路径管理平 台通过标准化管理 实践，在条件成熟 时逐步纳入“国家 医疗质量监测平台 ”体系，成为区域 医疗信息系统整体 规划下一个崭新的 焦点
以医疗质量安全为 核心的医院信息系 统建设，将医院管 理强行带入现代化 发展的快车道，向 世界充分展现东方 文化“以柔克刚” 的精髓和中国政府 面对困难锐意进取 的创新能力。
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
22
路径实施基本要素三 系统设计与应用
时间轴 第1天 第2天 第3天——第N天
节点轴 入院日——手术日——出院日 任务1——任务2 ——任务3
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
美国式临床路径
思想起源 工业生产
关键路径 管理技术
关键步骤的 时间限制
德阳市w人w民w医.d院y1ht2tp0://
2019/5/24
提高生产效率 降低成本
提高产品质量
10
美国式临床路径
追求 操作
路径的学习能力
坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知 识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变 异协商”原则。中式临床路径有“路径节点” 的独特设计，任务与节点直接绑定，而节点再 与时间灵活绑定，使路径管理成为弹性开放的 临床学习平台，是一份“质量标准”
中国式临床路径意义
中式临床路径 的意义
马谢民教 授成立课 题组，利 用关键少 数原理， 首创“路 径节点要 素管理” 新技术
卫生部投 资立项集 中开展路 径节点标 准化、路 径逃逸控 制管理研 究
课题组在 北京完成 7家三甲 医院临床 研究，临 床电子路 径技术研 发获得成 功
课题组完 成临床电 子路径应 用推广研 究，临床 电子路径 台州模式 诞生