消防安全、平安建设检查督查记录表
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附件2
钦南区卫生局
消防安全、平安建设检查督查记录表
检查形式：□局属单位检查组互查
□局机关督查组督查
□临时抽查
被检查单位名称（加盖公章）：
被检查单责任人签字（主管领导）：
被检查单位管理人签字（保卫科长）：
被检查单位联系人：电话：
督查组组长签字：
督查组成员签字：
检查组组长签字：
检查组成员签字：
检查时间：年月日时
（此记录表一式二份，一份交被检查单位，一份交局办公室存档）。