ICU病人镇痛镇静治疗指南

其他评分方法

Riker镇静躁动评分(SAS)， 肌肉活动评分法(MAAS) 脑电双频指数（BIS）
谵妄评估 睡眠评估

ICU病人镇痛镇静治疗的方法与 药物选择



吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼 曲马多 对乙酰氨基酚 布比卡因、罗哌卡因 安定、咪唑安定、氯羟安定 丙泊酚 右美托咪定 氟哌啶醇
镇痛镇静治疗的前提
应尽可能祛除导致疼痛、焦虑和躁动的 各种诱因
镇静治疗的前提



1．充分的镇痛 2．纠正或排除以下病理情况： ⑴低血容量 ⑵低氧血症 ⑶低血糖 ⑷闭合性脑损伤和脑血管意外
镇静原则




1. 没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物， 不推荐持续静脉注射。 2. 调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后， 逐渐减量或每天停药一段时间，以减少时效延长。 3. 长期使用苯二氮卓类药物超过一周 ，不推荐 使用氟马西尼拮抗。停药时不应快速中断，而是 有计划地逐渐减量。 4. 应当为每例患者制订镇静的目标或终点并规律 地进行再评价。 5.为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中 实施每日唤醒计划。
视觉模拟法(VAS)

不痛
0
疼痛难忍
100


ห้องสมุดไป่ตู้
用一条100 mm的水平直线，两端分别定 为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己 疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其 疼痛强度。
面部表情评分法：（FPS）
不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难 忍
术后疼痛评分法 Prince - Henry 评分法
氯羟安定(lorazepam)
是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由 于其起效较慢，半衰期长（半衰期 12~15h） ，故不适于治疗急性躁动。 优点：对血压、心率和外周阻力无明显影 响，对呼吸无抑制作用。 缺点：易于在体内蓄积，苏醒慢。 规格：2mg/1ml,4mg/2ml


单次静注2-4mg，必要时每隔４小时注射 2mg。 最大剂量可达每日10mg,老年及虚弱患者， 每日不超过3mg。
使用经验


１：个体差异非常大，有的人可能１５毫克一次 静推也无反应，而有的人３毫克就可能导致心率 血压急剧下降，一般来说影响因素主要有年龄 （年纪大的更敏感）、性别（女性更敏感）、体 重（体重低的更敏感）血容量（血容量不足的更 敏感）。但更有特殊体质的，跟以上几点都无关 的。建议小剂量开始，如２毫克开始、每次１毫 克递增。 ２：大概有２０－３０％的病人存在快速耐受性， 即在持续镇静的病人中，会产生耐受、即使每小 时１０－２０毫克也没什么作用。
分值 0 1 2 3 4

描述 咳嗽时无疼痛 咳嗽时有疼痛 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从 0分到4分共分为5级
镇静评估





Ramsay 评分 分数 状态描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应



对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可 考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时 间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾 功不全病人。



芬太尼：作用强度为吗啡的60～80倍。静 脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持 30～60分钟。 瑞芬太尼：静脉给药后1分钟可达有效浓度， 作用持续时间仅5～10分钟。 舒芬太尼：镇痛作用约为芬太尼的5-10倍， 作用持续时间为芬太尼的两倍。


短期(<=3天)镇静，主要选用丙泊酚与咪 唑安定。 长期(>3天)镇静，氯羟安定更适合在长期 镇静时使用。
氟哌利多



氟哌利多药理作用与氟哌定醇相同，镇静 作用是其3倍。是治疗谵妄常用的药物。 其副作用为锥体外系症状，还可引起剂量 相关的QT间期延长，增加室性心律失常的 危险。 静注后5-8分钟起效，10-20分钟血浓度 达到峰值，持续作用时间3-6小时。
常用镇静镇痛药物的负荷剂量与 维持剂量参考



药物名称 咪唑安定 氯羟安定 安 定 丙泊酚 氟哌利多 吗啡 芬太尼 曲马多
负荷剂量 维持剂量 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr 0.02-0.1mg/kg 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr 1.25~2.5 mg 0.05～0.1mg/kg 0.01～0.04mg/kg/h 1 - 2 ug/kg 1 - 2 ug/kg /h 50～100mg
安定



单次给药起效快，苏醒快，可用于急性躁 动病人的治疗。 但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有 类似安定的药理活性，且半衰期长。因此 反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。 T1/2为20－70小时，去甲地西泮的 T1/2可达30－100小时。

一般3~5mg iv 24小时总量以40-50mg为限



曲马多镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不 抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度 较吗啡轻，可用于老年人。 对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，对于 那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰 氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。 局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药 物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药 物为布比卡因和罗哌卡因 。
注意事项




1．咪达唑仑仅建议短期使用，因为持续输入 48~72小时以上时，它的苏醒时间和拔管时间 无法预测。 2．当使用高剂量或持续治疗7天以上时，应考 虑发生戒断症状的可能。应当有计划地逐渐减少 剂量，以预防戒断症状。 3．咪达唑仑不能用于孕妇 。 4．咪达唑仑可随乳汁分泌,通常不用于哺乳期妇 女。 5．60岁以上老人为高风险病人之列。
咪达唑仑是ICU患者镇静治疗的 首选用药
有以下优点： 1) 在所有镇静药物中是顺行性遗忘作用最 好的药物。 2) 血流动力学更稳定：对血压的影响较丙 泊酚轻微。 3) 高性能效价比：日治疗费用只是丙泊酚 的1/4，经济合理， 更适合ICU及麻醉维 持使用。
咪达唑仑的药理及药代动力学

镇静镇痛治疗中器官功能的监测与 保护
推荐意见






1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级) 2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦 虑和躁动的诱因。(E级) 3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充 分镇痛治疗。(E级) 4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 。 5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇 静治疗。（C级） 6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇 静镇痛治疗。(E级) 7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇 静镇痛。 (E级) 8: ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）
镇痛镇静治疗的目的和意义

减轻病人的疼痛及不适感。 减轻病人焦虑、躁动甚至谵妄。 改善病人睡眠，诱导遗忘。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需。
ICU病人镇痛镇静指征
疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍
镇痛与镇静之间的关系

镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在 疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛 治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素 的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠 和遗忘的进一步治疗。

ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇 静疗效的观察与评价
疼痛评估

数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：
0 1 不痛 2 3 4 5 6 7 痛，但可忍受 8 9 10 疼痛难忍

语言评分法(VRS)

按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛） 至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同 的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来 量化疼痛程度。
丙泊酚

特点是起效快，以 2.5mg/kg静脉注射 时,起效时间为30-60秒，作用时间短， 10分钟左右，撤药后迅速清醒，且镇静深 度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。

通常 0.3～0.4mg/kg/hr的输注速率范 围，应能获得令人满意的镇静效果。
镇静药物的给予



镇静药的给药方式应以负荷剂量后持 续静脉输注为主。 经肠道、肌肉注射则多用于辅助改善 病人的睡眠。 间断静脉注射一般用于短时间镇静且 无需频繁用药的病人。


具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦 虑药理作用 本品肌肉给药吸收迅速完全，生物利用 度高达90%以上。 本品在体内完全被代谢，主要代谢物为 羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸 结合，呈无活性的代谢物。60%～ 70%剂量由肾脏排出体外。静脉给药 的半衰期为1.5～2.5小时。
咪达唑仑




本品为强镇静药，作用强度是安定的2~3 倍，注射速度宜缓慢。 1．静脉给药 用0.9%氯化钠注射液、5％ 或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、 林格氏液稀释。 2．0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr 先静注2-3mg,继之以3mg/h静脉滴注维 持
禁忌
对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、 精神分裂症患者、严重抑郁状态患禁用;

静注氟哌利多剂量为1.25~2.5 mg 应避免在Q-T间期延长的病人中使用。
吗啡



对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑 选择吗啡 连用3～5天即产生耐药性，1周以上可成 瘾，需慎用。 禁用：①哮喘 ②肺心病 ③孕妇

静脉注射3~5mg，每10~15min重复 吗啡过量可致急性中毒，成人中毒量为 60mg，致死量为250mg。
ICU病人镇痛镇静治疗指南 （初稿）
提纲



引言 ICU病人镇痛与镇静治疗指征 ICU病人疼痛与意识状态及镇 痛镇静疗效的观察与评价 ICU病人镇痛镇静治疗的方法 与药物选择 镇痛镇静治疗中器官功能的监 测与保护
引言

镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一 部分
国外学者的调查表明

离开ICU的病人中，约有50%的病人对于 其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与 躁动。
推荐意见





9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、 非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级） 10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导 睡眠。(E级) 11. 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼 痛程度及治疗反应并记录。(C级)。 12．病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推 荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 (B级)。 13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标 (心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化 也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。 14. 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果 (C 级 )。 15. 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。 16. 在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。








17．应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU 病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。 18．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定 治疗计划和镇痛目标（C级） 19．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血 流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 （B级）。 20．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 21．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输 注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。 22．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根 据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的 （C级）。 23．局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病 人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测 （C级）。 24．对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得 快速的镇静。 （C级）