危重病人外出检查知情同意书

危重病人外出检查知情同意书
危大病人走开病房出门检查署名记录单
病员姓名性别年纪科别床号住院号
当前诊疗
需行检查项目
病人当前病情状况及特别问题
该患者在我科住院，当前病情十分危重，因为明确诊疗和指导治疗的原由，急需走开病房行检查，只管我科已派出医务人员伴同监测病人和办理突发的状况，但因为患者病情十分危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或忽然死亡，只管我科医务人员都全力进行了急救，因为病情自己的原由或在病房外条件所限等原由，亦没法拯救患者的生命。

已向患者家眷讲明上述状况，出门进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，能否赞同出门检查，都请谨慎考虑后署名。

署名内容： 1、已认识上述状况，赞同出门检查，全部结果自负。

2、已认识上述状况，不一样意出门检查，全部结果自负。

建议签订：
署名人署名：署名人与患者的关系：
联系患者家眷电话：
讲话医生署名：主治医生署名：
年月日
1 / 1。