肺炎病人的个案护理范文

肺炎病人的个案护理范文
一、一般资料。

1. 患者基本信息。

- 患者李某，男性，55岁，已婚，汉族，因“发热、咳嗽、咳痰5天”入院。

- 职业为公司职员，无吸烟史，偶尔饮酒。

2. 现病史。

- 患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴有咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出。

自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。

随后咳嗽、咳痰逐渐加重，痰液变为黄色脓性，伴有胸痛，活动后气促，遂来我院就诊。

3. 既往史。

- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，家族史无特殊。

二、身体评估。

1. 生命体征。

- 入院时体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压120/80 mmHg。

2. 一般状况。

- 患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，面色潮红，口唇轻度发绀，能平卧。

3. 呼吸系统。

- 胸廓对称，双侧呼吸运动对称，触觉语颤增强，双肺可闻及散在湿啰音，以右下肺为著，未闻及哮鸣音。

4. 其他系统。

- 心脏听诊未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

三、辅助检查。

1. 实验室检查。

- 血常规：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，血红蛋白130g/L，血小板150×10⁹/L。

- C - 反应蛋白（CRP）：80mg/L（正常<10mg/L）。

- 降钙素原（PCT）：0.5ng/mL（正常<0.05ng/mL）。

- 血生化检查：肝肾功能、电解质均正常。

2. 影像学检查。

- 胸部X线：右下肺可见大片状模糊阴影，考虑肺炎。

- 胸部CT（入院后进一步检查）：右下肺叶实变影，可见支气管充气征，周围伴有炎性渗出。

四、护理诊断。

1. 体温过高。

- 与肺部感染有关。

2. 清理呼吸道无效。

- 与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

3. 气体交换受损。

- 与肺部炎症导致的肺泡通气、换气功能障碍有关。

4. 疼痛：胸痛。

- 与肺部炎症累及胸膜有关。

5. 潜在并发症：感染性休克。

- 与严重肺部感染有关。

五、护理目标。

1. 体温过高。

- 患者体温在3天内恢复正常范围。

2. 清理呼吸道无效。

- 患者在2天内能够有效咳嗽、咳痰，痰液易于咳出。

3. 气体交换受损。

- 患者呼吸困难症状在1周内得到改善，血氧饱和度维持在95%以上。

4. 疼痛：胸痛。

- 患者胸痛症状在3天内减轻或消失。

5. 潜在并发症：感染性休克。

- 密切观察病情，及时发现并处理感染性休克的早期征象，预防其发生。

六、护理措施。

（一）体温过高。

1. 病情观察。

- 每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次，密切观察体温变化规律，同时注意观察患者的面色、神志、出汗等情况。

2. 降温措施。

- 体温在38.5℃以上时，给予物理降温，如冰袋冷敷额头、腋下、腹股沟等大血管处，或温水擦浴。

- 遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液30ml口服，并观察用药后的反应，如体温下降情况、有无出汗过多等。

3. 休息与营养。

- 为患者创造安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

- 鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000 - 3000ml，以补充发热丢失的水分，同时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、鸡蛋羹、果汁等。

（二）清理呼吸道无效。

1. 指导有效咳嗽咳痰。

- 向患者讲解有效咳嗽咳痰的方法，如深吸气后屏气3 - 5秒，然后用力咳出痰液。

- 患者取坐位或半卧位，护士协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，以促进痰液松动，易于咳出。

2. 痰液黏稠的处理。

- 遵医嘱给予雾化吸入治疗，如使用生理盐水20ml + 氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15 - 20分钟，以稀释痰液。

- 保证室内空气湿度在50% - 60%，可使用加湿器。

（三）气体交换受损。

1. 氧疗护理。

- 根据患者的血氧饱和度情况给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，氧流量为2 -
3L/min。

- 密切观察患者的呼吸频率、节律、深度以及血氧饱和度的变化，定期进行血气分析检查。

2. 休息与活动。

- 患者呼吸困难时，协助患者取半卧位或端坐位，以利于呼吸。

- 病情允许的情况下，鼓励患者进行适量的床上活动，如四肢的屈伸运动，以促进血液循环和呼吸功能的改善。

（四）疼痛：胸痛。

1. 疼痛评估。

- 采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的胸痛程度进行评估，记录疼痛的部位、性质、持续时间等。

2. 缓解疼痛措施。

- 患者胸痛时，指导患者采取患侧卧位，以减少胸廓的活动度，减轻疼痛。

- 遵医嘱给予止痛药物，如对乙酰氨基酚片0.5g口服，观察用药后的止痛效果及不良反应。

（五）潜在并发症：感染性休克。

1. 病情监测。

- 密切观察患者的生命体征，尤其是血压、心率、尿量等变化，每1 - 2小时测量血压一次，记录24小时尿量。

- 观察患者的意识状态，有无烦躁不安、表情淡漠等休克早期表现。

2. 预防措施。

- 严格执行无菌操作，防止交叉感染。

- 遵医嘱合理使用抗生素，确保药物的疗效，积极控制肺部感染。

七、护理评价。

1. 体温过高。

- 经过3天的护理，患者体温逐渐下降，第3天体温恢复正常范围，达到护理目标。

2. 清理呼吸道无效。

- 在护理措施实施2天后，患者能够掌握有效咳嗽咳痰的方法，痰液较前稀薄，易于咳出，护理目标实现。

3. 气体交换受损。

- 经过1周的护理，患者呼吸困难症状明显改善，血氧饱和度维持在96%左右，达到护理目标。

4. 疼痛：胸痛。

- 患者胸痛症状在2天内减轻，第3天基本消失，护理目标达成。

5. 潜在并发症：感染性休克。

- 通过密切的病情观察和积极的预防措施，患者未发生感染性休克，护理目标完成。