围术期输血2014(麻醉)

普通冷冻血浆
适应证 • 严重肝脏疾病 • 凝血因子缺乏 • 香豆素类药物作用的逆转 • 心脏直视手术 • 大量输血 • 弥散性血管内凝血（DIC） • 烧伤，抗凝血酶III（ATIII）缺乏症 • 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） • 血浆置换 禁忌证
对血浆蛋白有过敏者，血容量正常的老、幼患者，心功能不全者。
五、冷沉淀的制备
FFP在1~6 ℃解冻后，血浆中的高分子物质沉淀在底部，将其分离出并冰冻至-30 ℃保存，即 冷沉淀，可保存一年。冷沉淀富含纤维蛋白原、纤维连接蛋白、FV、FVIII、Vwf(血管性血友 病因子）。
一个单位冷沉淀（10-20ml）约含75mg~100mg纤维蛋白原（在美国为200mg）和40国际单 位FVIII，通常用于治疗纤维蛋白原缺乏。
输注量： 治疗凝血因子缺乏引起的出血：10-15ml/kg 大量输血时与RBC的比例建议为1:1。
输注速度： 健康成人：2-3ml/kg/h 容量过负荷或心衰患者：1ml/kg/h
围术期输血的特点
在美国，围术期输血量占全国总血液采供量的70%， 中国约为60%。 约2/3的围术期输血是经麻醉医师医嘱 围术期输血是紧急、抢救性，是挽救生命的治疗措施
新鲜冷冻血浆(fresh frozen plasma, FFP)
适应证
•
单纯凝血因子缺乏
•
口服抗凝剂过量引起的出血
•
肝病患者获得性凝血障碍
• 大量输血伴发的凝血障碍
•
抗凝血酶III（ATIII）缺乏
• 免疫缺陷综合征
• 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)
禁忌证 对血浆蛋白有过敏者，血容量正常的老、幼患者，心功能不全者。
血浆输注指征（外科）
1.单一或多种凝血因子缺乏的患者伴随严重出血。（PT>1.5倍、或 INR>1.6，APPT＞2倍，TEG-R值>12) 2.大量失血或大量输血后 3.血液回收洗涤成品血大于1500ml（成人） 4.紧急对抗华法令（5～8ml/kg） 5.肝素耐药者治疗（AT-III缺乏）
血浆输注指征-剂量
血小板输注剂量和速度
成人 1个治疗量可提升血小板计数30~50×10⁹/L 预防性输注：成人为1个治疗量（10 u浓缩血小板），儿童为5-6ml/kg。通 常每天输注1次 治疗性输注：比预防性输注需要更大剂量和输注频率 大量输血时建议（浓缩）血小板与红细胞比例为1：1 输注速度：在病情允许时，血小板应尽快输注
冷沉淀
适应证 • 出血性疾病、血友病A、VWD（血管性血友病）、凝血因子XIII缺乏症、低（无）纤维
蛋白原血症等。
• 纤维连接蛋白缺乏症。
冷沉淀输注指征
纤维蛋白原缺乏（Fbg < 0 .8 -1g/L） FXIII缺乏或血管性血友病（vWF缺乏） 大量出血和大量输血治疗时常需要输注冷沉淀 剂量：0.1~0.15U/kg（每单位Fbg75~100mg） 解冻后4小内尽快输注，不能再冻存
特性 白细胞<2.5×10 /u6 灭活淋巴细胞 去除血浆 总容量减少
长期贮存
适应症 减少白细胞效应 避免移植物抗宿病
（GVHD） 减少过敏性反应 避免容量超负荷
稀有血型;•自体储血
红细胞制品
（一）“少浆血” 指红细胞比容（Hct）在53%~60%并剩有部分血血浆的血液。
适用于 • 血容量丢失在20%~25%（1000~1500ml）的出血。 • 慢性贫血，如再障、缺铁性贫血、珠蛋白生成障 碍性贫血、肾性贫血、消化道失血所致贫血等。 （二）浓缩红细胞（压积红细胞）
冷沉淀 ： 常用剂量为：每10kg体重输注1～1.5单位 注意事 1、应按ABO血型相容原则输注，不需做交叉配血。 2、输注前应在37℃水浴中10分钟内融化，融化过程中必须不断 轻轻摇动，避免局部温度过高。 3、融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用，不可再重新冻存。
纤维蛋白：用法---- 使用前先将本品及灭菌注射用水预温至30～37℃，然后按瓶签标示量 (25ml)注入预温的灭 菌注射用水，置30～37℃水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解(切忌剧烈 振摇以免蛋白变性)。用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注。滴注速度一般以每分钟60滴左右 为宜。
一个治疗量单采血小板=10个单位浓缩血小板
血小板含量 ≥2×1010/u ≥2.5×1011/u
（二）血小板制品Biblioteka 注适应证：• 再障、急性白血病和恶性肿瘤行强烈化疗、 放疗后血小板低于20×109/L，或有其他危及生命的严重出血倾向者。
• 心肺旁路手术行体外循环和骨髓移植患者于移植前血小板降至50 ×109/L以下者。
六、纤维蛋白原浓缩剂
适应证 • 低（无）纤维蛋白原血症； • 肝脏疾病导致Fg合成减少； • DIC消耗纤维蛋白原增加； • 异常纤维蛋白原血症等。
七、人血白蛋白输注
适应证
• 循环血容量减少
例如，低血
容量性休克， 败血性休克，成人呼吸窘迫综合征（ARDS），烧伤等。
• 低蛋白血症白斑病
主要见于外科手术、急
红细胞输注指征 血红蛋白（Hb） ＜7g/dL（血容量基本正常或低血容量已被纠正时）ASA2006指南＜ 6g/dL） Hb ＞10g/dL 的患者围术期不需要输红细胞 Hb 7-10g/dL 之间，根据患者心肺代偿功能以及有无组织缺氧等因素决定 适用于成人（>35kg）和非紫绀患者
仅依靠Hb这个单一的指标作为指征是不够的!
用量----应根据病情及临床检验结果包括凝血试验指标和纤维蛋白原水平等来决 定给药量。一般首次给药1-2g，如需要可遵照医嘱继续给药。
• 误型输血反应 输血性血管内溶血，甚至有急性肾功能衰竭、DIC等。
• 输血传染病 （丙肝）、艾滋病、疟疾等。
• 其他 部分血浆制品（PCC）可致血栓栓塞，感染等。
病毒性肝炎
大量输血的定义
大量出血的定义： 24小时内失血量≥自身血容量（约70-80ml/kg） 3小时内丧失50%血容量 失血速度>150ml/h
围术期输血2014(麻醉)
主要内容 血液生理 常用各种血液成分的特点及输注指征和剂量
血液的生理功能
输送氧气和二氧化碳，在肺部和人体组织间进行气体交换 输送氧分到组织，从组织带走代谢产物 输送激素、维生素和各种药物等 维持渗透压、酸碱度以及电解质平衡 保持体温恒定 防御微生物或异物入侵 有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等
预防输注血小板指征
有创操作前预防输注血小板阈值： 神经外科或眼科手术：<100×10⁹/L 硬膜外麻醉： < 80×10⁹/L 大部分其他大手术：< 50×10⁹/L 内镜下操作：治疗性操作< 50×10⁹/L，低风险的诊断性操作<20×10⁹/L 腰穿：无血液系统恶性肿瘤的患者< 40~50×10⁹/L，有血液系统恶性肿瘤的患者< 10~20×10⁹/L。 中心静脉导管置入，骨髓穿刺术：< 20×10⁹/L
•
急性大出血患者；
•
手术出血；
•
创伤出血；
•
消化道出血；
•
呼吸道出血；
•
生殖泌尿道出血等。
如何选择血液成分
成分输血医学发展的必然选择 全血并不“全”
① 全血采集后在2-6℃保存，血袋中保存液只对红细胞有保存作用 ② 血小板在22土2℃ 保存，在2-6℃保存24小时几乎全部失去功能 ③ 凝血因子Ⅷ不稳定， 2-6℃保存24小时活性显著降低；稳定的凝血因子在2-6℃
指Hct在70%~80%和剩有少量血浆的血液。适应证同“少浆血”。
（三）洗涤红细胞
指用生理盐水洗涤三次的红细胞，本品中仅含<1%的血浆蛋白和<20%的白细胞。 适用于下列疾病伴贫血
• 免疫性疾病； • 自身免疫性溶血性疾病； • 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）； • 输血性溶血反应； • 新生儿溶血病的换血疗法； • 血循环中白细胞或血小板抗体； • 有发热和过敏输血反应者。
九、凝血酶原复合物浓缩剂
适应证： • 血友病B（hemophilia B） • 严重肝脏疾病：如重症肝炎、肝硬化等。 • 血浆凝血酶原时间（prothrombin time, PT)延长患者的手术 • 维生素K缺乏症 • DIC
血液制品的不良反应
• 非特异性血清学反应 发热、寒战、荨麻疹、呼吸困难、头痛、休克等。
• 急性免疫性血小板减少，在分娩、手术、创伤或有危及生命的严重出血时。 • 原发性或继发性血小板功能异常症，在有自发性出血倾向或在分娩、创伤、手术时。 • 大量输注贮存血液或药物所致血小板减少性出血。
治疗性血小板输注指征(外科)
活动性出血伴血小板减少（<50×10⁹/L ） 绝大部分手术患者需维持血小板>50×10⁹/L 血小板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍（抗血小板药) DIC或闭合空腔内出血（如眼、大脑），血小板<100×10⁹/L 大量输血时 证据表明血小板功能异常，伴有出血时患者有大量微血管出血，而血小板计数不能及时获得 的，当怀疑其有血小板减少或功能障碍时可输血小板。
一、全血
（一）新鲜全血 适用于下列疾病或伴出血： • 遗传性和获得性凝血因子缺乏症（如血友病等）； • 重症血小板减少症； • 血小板功能缺陷症； • 重型再生障碍性贫血（再障）； • 急性粒细胞缺乏症； • 弥散性血管内凝血（DIC）等。
（二）贮存全血
适用于血容量丢失在25%（1500ml）以上者
（三）输注的剂量和效果判断
1、输注1×1011血小板，可升高1.5×109/L； 输注结束后即刻检测血小板计数（BPC）
2、若每单位PC含血小板4.8×1010，输入5个 单位即可使血小板升至36×109/L。
红细胞输注剂量和速度
输注量：4ml/kg可升高Hb 1g/dl TACO，儿科和低体重患者按ml计算 输注速度：根据患者心功能和血容量状态
三、红细胞的制备
全血经离心后分离出红细胞与富含血小板血浆。分离后的红细胞为浓缩红细胞（pRBC）， 加入红细胞保存液后即悬浮红细胞。悬浮红细胞是目前国内外临床应用最广泛的一种红细 胞制剂
加入保存液的RBC在2~6℃保存35天。
红细胞种类
成分 少白红细胞 辐照红细胞 洗涤红细胞 少浆红细胞
冰冻红细胞
四、血小板制品输注
（一）制品的种类 1、浓缩血小板悬液（PC） 400ml 新鲜全血分离制成的PC，规定内含4.8×1010个血小板，容量50~70ml。
2、单采血血小板 一般每袋含2~3×1011个血小板。
血小板
成分 手分浓缩血小板 机器单采血小板
容量 25～38ml/u 250～300ml/u
大量输血的 定义：作为大量失血的治疗手段，是指24小时内输注红细胞 ≥10单位（在中国相当于≥20单位红细胞）
大量输血严重不良反应：凝血紊乱、低体温、酸中毒
常见血液制品输注速度总结
血小板输血速度：收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快的速度输入，每袋血小板应在 20分钟内输注完毕。
红细胞悬液输血速度：要求在离开 2-6度贮存温度30分钟内开始输注，1U红细胞悬液约需2小时 内输注完毕(如室温过高，则应适当缩短时间)。一袋血4小时内未输注完毕则应废弃
性肝功能衰竭、心脏分流术、肾病综合征，胃肠病等。
• 其他
血浆交换、透析。
八、凝血因子VIII浓缩剂
适应证 • 血友病A（hemophilia A）
出血和手术的首选治疗措施。 • 获得性血友病A（acquired hemophilia A） • 弥散性血管内凝血（DIC）
凝血因子VIII浓缩剂是防治血友病A
保存5天后活性显著降低。
血液成分输注的意义
纯度高，针对性强，提高输血疗效并减少体循环负担 减少输血的不良反应和病毒的传播 一血多用，充分利用宝贵的血液资源
二、血浆种类
成分 新鲜冰冻血浆（FFP） 普通冰冻血浆（FP） 去冷沉淀血浆 解冻血浆
特性 含有所有的凝血因子和血浆蛋白 含有的FVIII水平相当于FFP的65%-80% 含有部分VitK依赖性凝血因子 不含FV和FVIII，可被立即使用
血浆的制备
血浆：成分单采或全血分离后获得
新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后8h内（中国18h内） 分离血浆，速冻 至-30 ℃ ，并在-30 ℃保存一年。一个单位FFP的量是100ml，它含所有的 凝血因子和血浆蛋白但缺乏血小板。
普通冰冻血浆（FP）：采血后24h内（超过8h）分离并冰冻至-30℃保存的 血浆。与FFP相比，FP的FVIII水平相当于FFP的65-80%，其他凝血因子轻 度减少，如因子V和血小板