临床医学讲解习题考题总结

临床医学讲解习题考题总结
循证医学
Club)→系统评价(Cochrane Library)→研究（PUBMED ）临床问题的3个部分
学习循证医学的意义及时更新知识节省时间病人（人口学特征，临床问题—
疾病和一般状况）+干预措施（预防，病因，诊断试验，治疗，预后）+期望结果挽救生命
提供临床判断依据
*临床问题的类别
简述EBM 的产生背景 1疾病谱的改变 2医疗模式的转变 3
前景问题
是对处理病人的专门知识问题。

具有4 （或3）种基本成分--
临床流行病学的发展和计算机技术的使用
PICO ：病人和问题（诊断和种类）+干预措施（一种暴露因素，诊断试验，治疗措施，预后因素）+对照（可以空白，必要时用）+临床结局。

4循证医学文献的增长5与相关学科的交叉促进6从循证医学到循证科学
*如何理解提出一个好的问题，用可靠的方法去回答是提高临床研究质量的关键？循证实践的步骤,，文献检索的步骤，
证据资源的检索步骤，选择它的标准答1 提出问题（PICO ）→寻找最佳证据（数据库，检索词,初筛相关性）→严格评价证据（真实性，重要，适用）→应用证据，临床实践→后效评价1设计临床研究时提出的问题是否恰
当，关系到是否既有重要的临床意义又有研究的可行性，病决定了整个研究设计方案的方向。

2 提出一个好的问题可以帮助临床医生将有限的时间集中在： 2
明确临床问题及其类型→选择合适数据库→制定相应的检索策略
和关键词→判断结果是否达到目的→证据应用和管理 3 系统→总结→摘要→综述→（原始研究的摘要）→原始研究证据资源的5S/6S 模型4 1（与患者需要直接有关的证据上2（与自己临床实践有关的证据上3（提高针对性帮助之低昂好的证据收集策略 4（形成一种游泳的回答问题时也可采用的模式5（转诊患者时与同事交流也更清晰6（教学时可使学员更易理解并形成终身学习模式先从最高级开始，无法解决转向下一层 7（总额和新旧知识强化好奇心有利于自己更好更快的决策二级文献→一级文献
系统→总结(Clinical
医学文献的类型（表）Evidence)→摘要(ACP Journal
循证医学临床证据的主要来源
数据库资源，网站资源，杂志，会议文献，在研和未发表的临床研究3
临床研究必须结合每个患者的自身情况
临床证据的分级
SR和META
>RCT>队列>病例对照>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究评价临床证据的基本原则,基本内容(w hat),基本方法(how)
1内在真实性+重要性+外在真实性
2
→→→→循证医学证据的分级10 1级所有RCT的系统评价
2级单个样本量足的RCT
3级有对照但不是随机分组的研究4级无对照的病例观察
5级专家意见研究目的(明确?重要?)→研究设计(科学?可行?)→研究对象(具有代表性?定义明确?入选和排除标准?)→观察测量(变量定义明确合理?测量方法可靠?) →结果分析(统计方法恰当)→结果表达(效果如何?不良反应?不足之处?)→研究结论(是否回答了假说,能否外延, 与他人一致?)→质量控制(各种偏倚控制盒解释)→卫生经济(成本效益) 3
证据分级的依据？？
初筛证据的真实性和相关性→确定证
据的类型→评价证据的真实性和适用
性
*选择性阅读文献的基本步骤
3-4 P7表
PECOT/RAMBO
*提高和降低证据质量的因素
提高：效应值很大，可能的混杂因素被消除，具有剂量效应关系1是每个流行病学研究都符合的框架Partcipants Exposure Group Comparison Group Outcomes Time 2是用来评价证据的偏倚的。

Rcruitment bias
降低：研究本身的局限性，精确度不够
，是间接证据，发表偏倚，与类似研究
的结果不一致。

Allocation bias
Maintenance bias
严格评价:指对一个研究证据的质量做科学的鉴别,如果真实可靠要进一步评价是否具有临床重要性,如果既有真实性又有重要性则最后要看是否能适用于具体的临床实践. Blind or
Objective/OutcomesMesurement bias 简述系统分析与一般综述的异同，重
要性？步骤10？
1表
评价临床证据的重要性(why):
1证据来源复杂
2证据质量良莠不齐 2
生物医学出版物的大量出现，许多
已发表的研究结论尚不清楚混淆或
矛盾，卫生保健提供者和管理者需求。

更可靠，定量的数理分析方法对若干临床研究整合，比综述客
观），3）解决分歧（偶然性使每个研究结果不一致，甚至相反，META分析后可全面认识问题）
3
提出问题→确定SR的目的并撰写计划书→检索文献→对纳入文献进行
质量评价（内外部真实性，强度等级）→资料提取→分析并形成结果（定性或定量（异质性检验→META→敏感性分析））→结果的解释→改进与更新4）引出新见解
不足
1）方法本身不足（不能控制实验条件，受原始文献影响大，可能过早下结论）2）原始研究的质量（大量临床研究论文存在方法学问题，中国尤其如此，考克兰能被BM重视是因为有严格的方
法学）
系统评价与Meta分析的关系5
（1（M是一种合并几种同类实验的
不同实验结果的统计学方法，不一定是系统的。

3)
出版偏倚（投稿，发表，meta应想办法获得未发表的相关研究）4
METa异质性检验原理，方法，异质性来源，处理
（2（SR是采用将偏倚减少到最低的明确的科学方法对原始研究进
行的系统综述。

可定性可定量，
即不全要做M
*Jadad量表内容
随机序列产生恰当，随机化隐藏，盲法，撤出与退出，相应分级并打分0）原理：个研究之间CI重合程度越大，则同志性越大1）方法
Q检验（Q值近似于卡方分布，HO假设无异质性）I2检验（=0完全同质、<25%低异质，≤50%中等，>50%高，不适合meta分析）为什么考克兰最佳
比较表，制作过程
Meta分析2）来源
1定义，原理，步骤研究设计的质量
定义——干预措施（如药物的品种剂量）
结果测量时点与方法（如随访时间）步骤：异质性检验→计算RRi→计算合
并效应RR P→计算RR P的95%CI→RR P
的假设检验。

统计模型与分析方法（特别是处理失
访等方面）
2实质与计算公式：
它是一种计算平均值（加权平均数）的方法，通过估计“平均值”来估计“综合效应”，它可以利用所有可得资料增加估计的准确性。

纳入排除标准不同
个体效应量评价
3）处理
亚组分析（如按年代分组），敏感性分析（排除某些一场结果再META，并讨论该研究对
3优势与不足: 优势
1）方大统计效应（样本量增加），2）增加疗效的可靠性和客观性（对成百上千的患者疗效评价比几十例报告综合效应的影响），采用随机效应模型（异质性明显时可提高区间估算精度，检验效能增大），Meta回归
与混合模型（回归模型消除混杂因素）1 x：每个研究的处理效应估计值
y:标准误的倒数（或样本量）构成的简单散点图。

5如何计算M ETA的综合效应值
1（合并效应量的估计（计算单个研究
的效应量如RR等和它的95%置信区间。

根据资料特点选择合适的综合分析方法如固定效应模型的Peto 法随机效应模型的D- 因为对处理效应的估计的准确性是随样本含量增加而增加。

所以小样本的效
应估计值分布于图底部且广泛，大样本精度高的研究则分布在偏上，范围窄且向上逐渐向合并效应量为中心集中。

无发飙偏倚时，成倒的漏斗状。

L法来计算合并效应量及其95%CI ）
权重分配原则：分配给我们可以获
得较多信息的研究（较多研究对象，较多临床事件，较低变异）2 用于观察某个SR或者Meta分析结果是否存在偏倚。

固定和随机效应模型的选择根据异质性大小进行选择。

如果出现偏倚（一般用于发飙偏倚）则会不对称，越明显偏倚越大。

3原因
：选择偏倚，发表偏倚，重复发表偏倚，引用偏倚，语言偏倚，小样本的方法学质量差，异质性，机遇，抄袭。

固：假设研究中的变异都是偶然因素引起。

随：统计研究内方差和研究间变异。

如果研究具有偶然因素外的异质性，随将有更宽的CI。

当异质性不能以临床异质性和方法学异质性解释时常用。

出版偏倚产生原因，对M et a的影响，检查方法，怎样避免评价病因学和不良反应研究证据的真实性的原则10
原因-
影响过分夸大干预或暴露因素的作用检查研究方法的论证强度
偏倚的控制
随访时间及失访率
病因、危险因素的因果先后顺序因果关联强度
漏斗图，计算失安全系数（需要多少个研究个数可将结论推翻，越大越稳定）
避免 1
系统全面无偏检出所有相关文献
2
meta分析前测量发表偏倚，较大应进一步查阅相关阴性资料。

如
果不能降低则只能放弃META 所论证的因果关系是否符合流行病学规律
所论证的因果关系是否符合生物学规律
在不同将研究中这种因果效应是否具有一致性
3制定严格客观的纳入标准
4客观评价分析结果并作出解释*诊断性试验研究常用研究方法
横断面研究，以研究对象纳入又分为
1
漏斗图构成，说明什么现象，造成的原因？诊断性队列研究：连续纳入所有怀疑患病者，并同步实行金标准和诊断试验，再盲法评估两者结果
2。

分别称为观察者间观察符合率，观察者内观察符合率。

诊断性病例对照研究：悬着一组已确
诊的病例组，一组确定不患该病的对照组（可患其他疾病，也可正常人），两组患者均进行诊断试验，根据结果苹果诊断试验的准确性 2 kappa 值：符合程度划分 0.75-1.00 符合好 0.40-0.74一般 0.01-0.39缺乏 *评价诊断试验的实用性-成本效益
能否将目标疾病人群从正常人群中鉴别出来？评价诊断试验的真实性-准确性
A 金标准
真实性反映了实际测量结果与真值间
的符合程度。

真实情况由金标准确定
金标准是什么，常用金标准诊断方法
1定义-
试验阳性的人群中患目标疾病的概率多大？如果是疑似病例，能否鉴别其有无该病具有目标疾病的病例，用或不用该诊断试验会不会导致结局的不同？ 2
病理学诊断，外科手术发现，特殊影像
学诊断，公认临床诊断标准，长期随访获得的肯定诊断诊断试验
真实性证据的指标和意义 1敏感度和特异度
定义-
*比较诊断试验结果和金标准结果之间应注意的问题公式- 意义：不受患病率影响，受疾病严重程度影响独立：所有研究对象否要同步进行诊断试验和金标准的测定。

不能根据诊断试验的结果有选择地采用金标准盲法：菏泽怒煞那霍思燕与金标准的结果的解释相互不能受影响。

B 研究对象的确定 2预测值定义-公式- 意义：取决于患病率大小和试验本身 3似然比定义：是实验结果是验前概率提高或降低了多少。

对象要有代表性是同期连续进入或按比例抽样的样本验前概率- 诊断试验前病人患某病的概率。

Odds 验前=验前概率/(1- 验前概率)→O dds 验后=odds 验前*LR →验后概率=odds 验后/（1+ odds 验后）
*优点
病例组应包括各种临床类型对照组应选择无病例组情况的其他病例且应包括易混淆的其他疾病 *评价诊断试验的精确性—可靠性是指诊断试验在完全相同的条件下进
行重复操作又能获得相同结果的稳定
度。

对精确性的评价就是评价测量变异的大小。

综合性，可计算验后概率，性质稳定不受流行率影响，可直接用于判断诊断试验的好坏4准确度真阳性与真阴性之和占总受检人数的百分比计量资料：标准差和变异系数计数资料：尤登指数=敏感度+特异度-1=1- 误诊率-漏诊率，值越大真实性越好5受试者工作特征曲线（ROC ）X 轴：假阳性（1-
1观察符合率：两名观察者对同一事物观察结果的一致性或同一观察者对同一事物的两次观察结果一致的百分率特异度），Y 轴：真阳性（敏感度）。