围生期细菌性感染的诊治依据

围生期细菌性感染的诊治依据
围生期细菌性感染可在妊娠期、分娩期和产褥期的任何阶段发生。

可导致胎死宫内、胎儿生长受限、早产、胎膜早破、新生儿脑膜炎、肺炎、败血症及神经系统的后遗症，以及产妇产褥感染：因此，防治围生期细菌性感染是降低孕产妇和围生儿患病率和死亡率的重要措施之一。

1、围生期细菌性感染的途径
1.1 宫内感染宫内感染包括羊水、胎膜（绒毛膜、羊膜）和胎盘及胎儿的感染。

宮内感染的病原菌主要是细菌，最常累及胎膜，导致绒毛膜羊膜炎，并通过组织学检查或培养得到证实。

围生期宫内感染有以下4种途径：(1)下生殖道上行型感染：病原体可自阴道、宫颈管上行，经胎膜而导致宫内感染：(2)血行经胎盘扩散：(3)由腹腔经输卵管逆向播散：(4)侵入性操作：如羊膜腔穿刺、经皮胎儿血取样、绒毛取样等。

其中经阴道、宫颈的下生殖道上行型感染为主要途径，主要病原为B族溶血性链球菌、大肠杆菌、类杆菌属、阴道加德纳菌和梭形杆菌等，多数是毒力相对较低的条件致病菌。

1.2 系统型感染孕妇感染性发热包括肾盂肾炎、肺炎、口腔感染如牙周炎、菌痢以及细菌性脑膜炎时，血液中的细菌、内毒素经母体循环作用于蛻膜、绒毛膜及羊膜等处，产生大量的细胞因子等激发宫内炎症反而导致早产。

与早产和胎膜早破相关的绝大多数为宫内感染，但近年研究发现，孕妇系统性感染也和早产有关，两者可能有独立的发病机制，也可能有协同作用
1.3 系统性阴道病正常妇女阴道内有微生物寄居形成阴道正常微生物群，以细菌为主，包括革兰阳性菌如乳杆菌：革
兰阴性菌如加德纳菌、大肠埃希菌：厌氧菌包括消化链球菌、类杆菌及梭形杆菌等。

正常阴道菌群中以产生过氧化氢的乳杆菌占优势，妊娠期乳杆菌相对不足，加德纳菌及其他厌氧菌大量繁殖，易发生细菌性阴道病。

研究提示，细菌性阴道病与妊娠不良结局如胎膜早破和早产有关，条件致病菌产生酶类直接影响胎膜的强度与弹性，改变宫颈防御功能，使微生物易进入宮腔并激发炎症反应，还可侵入完整的胎膜、绒毛膜区域，导致局部产生磷脂酶A，继而释放前列腺素，成为早产和胎膜早破的促成因素。

2 围生期细菌性感染对母儿的影响
2.1自然流产在胚胎期感染，细菌及其毒素可以杀伤胚胎细胞或抑制受感染细胞的有丝分裂，使发育受阻，染色体变异及组织器官分化中断，从而发生畸胎、死胎，并引发流产。

细菌性阴道病等下生殖道炎症可经上行途径造成宫内感染，带来流产等不良妊娠结局。

2.2 胎膜早破妊娠中、晚期均可能因宫内感染而引起胎膜早破。

发生在妊娠37周之前的足月前胎膜早破预后较差，50%以上的足月前胎膜早破与宫内感染有关，胎膜早破引起的早产约占早产总数的2 7%--46%。

由于致病菌可产生多种胶质酶和弹性蛋白酶，降解胎膜的蛋白成分及胶原纤维，以至绒毛膜、羊膜结构破坏发生胎膜破裂。

细菌内毒素可以激活多种细胞因子，作用于胎膜前列腺素合成酶基因启动子，调解基因表达。

使前列腺素合成增加，引起子宫收缩，宫腔压力增大，也是引发胎膜早破的重要环节，同时降解宫颈及其附近胎膜的细胞外基质，使组织胶原纤维减少，胎膜的张力降低，脆性增加，易于破裂：2.3 早产产生在妊娠24-28周的早产，90%以上与感染有关，妊娠30周前的早产，80%是由于感染所致，而妊娠34-36周的早产，因感染所致者只占15%。

妊娠16-20周患细菌性阴道病者，早产发生率增加7倍：妊娠16周前患细菌性
阴道病者，早产发生率增加4倍：而其他时间感染者，早产发生率增加2倍。

妊娠15-18周行羊水穿刺的培养结果发现，发生早产者在早产前7周左右己感染。

目前认为，患有细菌性阴道病或其他阴道炎和生殖道炎症的孕妇，在受孕时细菌已经存在于子官内膜或在妊娠早、中期胎膜还没有完全与子宫壁贴合时就上行到子宫腔，孕妇如果免疫力低下，不能清除细菌，就会发生羊膜腔感染而出现早产症状或胎膜早破。

侵入到绒毛膜蜕膜间隙的致病菌，释放内毒素和外毒素，激活蜕膜细胞产生各类炎性细胞因子：这些细胞因子激活胎膜前列腺素合成系统，合成和释放前列腺素，能促进宫颈成熟和软化，并反射性促进垂体缩宫素的释放，引起子宫收缩，从而导致早产：2.4 对胎儿和新生儿的危害宫内细菌感染时，病原微生物或其产物刺激胎儿产生细胞因子和严重的全身炎症反应，称为胎儿炎症反应综合征，导致胎儿先天感染包括肺炎、结膜炎、中耳炎、败血症，新生儿中枢神经系统损伤和心血管系统异常等，是早产儿脑瘫和慢性肺部病变的主要原因之一。

感染所导致的炎症反应和缺氧缺血再灌注在围生期损伤如脑白质损伤中共同起作用：①炎症反应促使脑组织中性粒细胞浸润和黏附、细胞因子合成增加、破坏少突胶质细胞、激活小胶质细胞，在未成熟脑内引起白质损伤，并增加缺氧缺血对神经元的损害作用；②细菌毒素干扰胎盘血液徨，引起胎血PH、动脉血氧饱和度(Sa02)明显下降，胎盘血流量养活，而胎体、心脏、肾上腺的血流量增加，造成胎儿脑的血流量明显减少。

2. 5 产褥感染细菌感染是造成产褥感染的主要原因，如产后盆腔炎性疾病、蜂窝组织炎、伤口感染等，早期使用有效抗生素预防严重感染的发生。

其特点是发热出现早，伴有畏寒、心率快、腹胀、子宫复旧不良，宫旁或附件触痛，妇科检查发现子宫或附件压痛，体温超过38度时，往往伴发败血症。

3 围生期B族溶血性链球菌感染的诊治3.1 GBS感染的流行病学上世纪70年代以来，GBS己被西方国家列为围生期感染的主要病原菌之一，己证明它是引起羊膜腔内感染的主要致病菌，与早产、胎膜早破、晚期流产、产褥感染、低出生体重儿、新生儿败血症等有关，也是引起早期新生儿肺炎、败血症的主要致病菌。

以往国内研究认为，GBS引起围生儿病死率低于国外报道，主要与我国未全面开展孕妇GBS的筛查和培养，对新生儿感染者并没有做GBS特异性的培养，对GBS所致的围生儿死亡未能做出诊断，普遍使用抗生素可能使GBS培养阳性率降低等有一定关系。

目前认为，GBS是我国新生儿感染性疾病的主要致病菌，2006年对200例新生儿肺炎死亡病例进行GBS回顾性检测，检出率为65%，提出GBS是新生儿肺炎死亡病例中的重要病原体，尤其在早发型肺炎病例中GBS感染占很大比重。

3. 2 GBS感染的诊断3. 2.1 GBS感染临床表现主要有两种情况：一为临床羊膜腔内感染，有明显的临床症状：另一种情况为GBS带菌者，并不引起显性的临床表现。

GBS引起的羊膜腔內感染主要表现为：产时母亲发热，体温一般≥38℃，短时间内体溫迅速升高：孕妇P>100/m i n：
血．WBC:>20X109/L，N明显升高：子宫压痛和羊水有臭味可能不明显。

胎儿心动过速，胎心率持续>160/min，严重者胎死宫内：患者一般有胎膜早破或人工破膜的病史。

3.2.2. GBS的检测和培养 GBS的检测方法主要有细菌培养、抗原抗体测定、核酸探针检测、荧光原位杂交法、聚合酶链反应(PCR)、革兰染色法等。

细菌培养是主要的临床检测方法和确诊手段，其敏感性和特异性均较高，缺点为所需时间较长。

免疫学检测和RCR等可快速做出诊断，但其敏感性及特异性低于细菌培养，通常不作为确诊手段。

临床可疑GBS感染而没有产前GBS培养结果者，在分娩后应行宫腔和新生儿细菌培养或特异GBS培养。

3. 3 GBS感染的治疗和预防
3.3.1 妊娠晚期GBS筛查建议由于妊娠晚期GBS携带者其胎儿或新生儿GBS感染率是阴性者的25倍。

在分娩前对所有孕妇行阴道、直肠GBS培养，对阳性者进行预防性治疗是当前预防围生儿GBS感染的主要措施。

1996年美国疾病预防控制中心(CDC)提出了两种预防围生期GBS感染的方案。

方案
l：对所有的孕妇于妊娠35-37周进行GBS培养，阳性者进行预防性治疗：对具有高危因素者，不论GBS结果如何都进行预防性治疗。

GBS高危因素有：新生儿GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿，妊娠37周前分娩，产时体温≥38℃，破膜时间
≥18小时。

方案2：只对具有上述高危因素孕妇直接给予预防性治疗，不对所有孕妇筛查。

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2002年8月美国CDC制订新的预防指南，建议对所有孕妇在妊娠35-37周时进行阴道和直肠的GBS筛查（除了GBS菌尿或有过CJBS感染分娩史的孕妇），阳性者分娩开始或破膜后行抗生素预防治疗。

GBS菌尿孕妇不需要进行阴道和直肠内的GBS培养，而应该在产程中应用抗生素治疗。

如果没有GBS 培养结果，如妊娠37周前分娩、破膜时间超过18小时，或产妇体温≥38℃也应进行GBS预防治疗。

而GBS阳性，在临产前或破膜前行选择性剖宫产分娩则不需要预防治疗。

对于先兆早产者即使尚未进入产程，如果有GBS感染也要预防治疗，无GBS感染则不必预防治疗，检测结果不详则预防治疗48小时，培养结果回报后再决定是否治疗，加拿大学者研究发现，应用上述指南与不进行筛查而依据高危因素行抗生素治疗，减少了23%的抗生素使用率，从经济效益分析更节约，并且有效地减少了新生儿GBS感染等：基于1996年和2002年指南实施以来，新生儿早发的GBS感染明显减少，但母体GBS带菌率保
持不变，此类人群由于缺乏产时抗生素的使用，恰恰是新生儿的早发GBS感染的高危人群。

2010年美国CDC提出新的指南，继续致力于GBS的预防，以及产时抗生素使用潜在药物不良反应的监测，包括耐药菌的产生以及其他细菌导致的感染：在商业化GBS疫苗出现之前，妊娠晚期GBS筛查和产时抗生素使用仍然是最重要的预防手段。

新的指南建议，对于没有高危因素和GBS培养结果的孕妇，产时阴道和直肠取样核酸扩增的方法可以作为GBS的快速检测方法，结果阳性行抗生素预防性治疗：对于胎膜早破术临产无GBS敏感抗生素治疗的孕妇，必须接受GBS预防性治疗48小时，除非5周内GBS筛查为阴性，如果入院后GBS筛查结果为阴性，则可以停止抗生素使用。

3.3. 2 治疗和预防方法 GBS对青霉素、氨苄青霉素、头孢菌素和林可霉素均敏感。

对青霉素高度敏感，应作为首选药物。

2010年指南建议，临产后预防GBS感染的抗生素用法如下：青霉素G首次剂量500万U静脉点滴，然后250万U静脉点滴，每4小时1次至分娩：或氨苄青霉素负荷量2g静脉点滴，然后每4小时lg，静脉点滴1次至分娩。

如果对青霉素过敏则选用头孢唑啉2g作为起始剂量，然后每8小时lg至分娩，若对头孢类过敏，则用克林霉素900mg静脉点滴，每8小时1次，如药敏结果提示对克林霉素耐药则使用万古霉素素，红霉素不作为青霉素过敏孕妇的选择。

临产前口服氨苄青霉素对GBS的治疗无效，临产前口服抗生素不能取代产程中静脉使用抗生素的应用。