工伤职工劳动能力鉴定申请表
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申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：手机固话
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称和性质：企业□行政□事业□
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；□4.其他
□5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构
原鉴定结论
原鉴定部门
原鉴定
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：手机固话
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称和性质：企业□行政□事业□
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；□4.其他
□5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构
原鉴定结论
原鉴定部门
原鉴定