恶性胸腔积液的治疗现状

・ *’"・
’/ 评价及展望 目前常用的各种治疗手段主要有两种机制： $直接杀死 肿瘤细胞， 从而可以从病因上减少胸腔积液的产生。应用此 种原理的治疗手段有两种： 第一， 行根治性手术， 彻底切除肿 瘤， 多为胸膜肺切除 （ 因本文主要对象是不能行根治手术的 肿瘤晚期伴恶性胸腔积液病人， 故此方法不在讨论之列） ； 第 二， 杀伤位于胸膜上的造成胸腔积液的肿瘤细胞， 如胸腔镜 下通过电刀电烧位于胸膜表面的肿瘤结节， 向胸腔内注入化 使脏层胸膜和壁层 疗药物。!通过先将胸腔积液尽量放净， 胸膜贴近， 再通过应用一些药物刺激胸膜产生强烈的炎症反 应使胸膜粘连固定， 以使胸膜腔闭锁， 彻底消除产生胸腔积 液的空间。但是， 治疗效果的关键在于胸腔积液是否能够彻 底引流干净， 肺能否很好复张， 以及药物是否能够均匀分布、 ［,］ 胸 作用充分。此外， 还和其他一些因素有关， 有研究表明 乳酸脱氢酶 （ IJD） 浓度 E 腔积液中葡萄糖浓度 F ,) 0H G <7， ,)) K G I， 8D F +# ’ ， 预示着胸膜固定术的成功率较低。 前面所总结的几种方法中， 只有胸腔镜胸膜固定术可以 减灭肿瘤结节、 分离粘连、 清除纤维素沉积。因此， 胸腔镜胸 膜固定术是治疗肿瘤晚期伴恶性胸腔积液的最佳手段， 而多 篇报道所显示的数据也支持了这一观点。但遗憾的是， 此项 治疗对患者的心肺功能有一定的要求， 并不是所有的患者都 能耐受， 在应用上受到一定的限制。而软式胸腔镜胸膜固定 术适用于一些心肺功能较差， 无法耐受全麻手术的病人； 虽 但它仍 然目前由于技术的限制， 效果不如 >?@A 手术满意， 是无法耐受 >?@A 胸膜固定术的恶性胸腔积液病人最好的 选择。而且， 随着科技的进步， 相信它最终可以在恶性胸腔 积液的治疗上完全替代传统的胸腔镜。 参考文献
・ $/#・
中国微创外科杂志 /##’ 年 $ 月第 ’ 卷第 $ 期! ER46 W ?46 Y6O H:;5， ,:5:=7 /##’ ， U>2L ’L Z>L $
・文献综述・
恶性胸腔积液的治疗现状
宋金涛! 综述! 闫天生! 审校
（ 北京大学第： &’%( ； &)*"+ )! ! ! ! 文献标识： ,! ! ! ! 文章编号： "##- . **#( （ /##’ ） #$ . #$/# . #/ ! ! 正常情况下， 胸膜腔内有少量浆液性液体， 起润滑作用， 约 % 0 ") 12； 在某些病理情况下， 胸腔积液的量会增加， 性状 也会发生改变， 临床上称为胸腔积液。恶性肿瘤晚期， 癌细 胞通过侵犯胸壁的血管， 使毛细血管通透性增加， 胸腔积液 生成增加， 肿瘤细胞通过释放蛋白因子引起炎症反应， 导致 胸膜毛细血管通透性增加， 胸腔积液渗出增加， 侵犯淋巴系 统， 使淋巴孔堵塞， 胸腔积液回吸收减少， 从而产生胸腔积 液， 临床 上 称 为 恶 性 胸 腔 积 液 （ 132456367 829:;32 9<<:=4>6=， ?@A） 。肺癌和恶性胸膜间皮瘤是导致恶性胸腔积液的最常 ［"］ 见病因， 在女性患者中， 常见的还有乳腺癌 。 恶性胸腔积液常为中到大量血性胸腔积液， 且胸腔积液 生长的速度较快， 使患者出现憋气、 咳嗽等临床症状， 甚至严 重影响患者的呼吸功能、 循环功能， 还会因为体液、 营养物质 的大量丢失， 使患者很快进入恶液质状态。而这部分患者大 多因为肿瘤已至晚期没有根治性手术的机会， 无法从病因上 根治胸腔积液。目前， 临床对这部分患者的治疗， 主要是通 过减少胸腔积液， 防止胸腔积液复发， 从而缓解患者的临床 症状， 旨在改善肿瘤晚期病人的生活质量甚至延长生存期。 根据近年来国内外的报道， 治疗的方法主要有胸腔穿刺 术、 胸腔闭式引流术和胸膜固定术。 "! 常用的方法及其比较 疗效参照世界卫生组织 （ BCD ） 于 "-$# 年制订的癌性 ［/］ 分为 ( 级： 完全缓解 （ E& ） ， 积液消 胸腹水疗效判定标准 失， 症状缓解并至少维持 ( 周； 部分缓解 （ @& ） ， 积液显著减 少 （ F )#G ） ， 症状缓解并至少维持 ( 周； 稳定 （ HI ） ， 积液较 少 （ J )#G ） ， 无增加趋势， 症状部分缓解； 无效 （ @I） ， 积液无 减少， 或增加。E& K @& 为总有效率。 "L "! 胸腔穿刺术 单纯的胸腔穿刺多用于对恶性胸腔积液的诊断或是用 于暂时缓解患者的症状； 对于不愿住院治疗的患者， 也可通 过门诊反复胸腔穿刺缓解症状； 也有报道经胸腔穿刺， 尽量 抽净胸腔积液， 再向胸腔内注入化疗药物或促粘连剂， 但疗 ［%， (］ 有效率为 )%L /G 0 )’L (G 。对于积液量 效较差， 据报道 可以减少并发症的 较少的患者， 经 M 超定位后行胸腔穿刺， ［)］ 发生 。 "L /! 胸腔闭式引流术 对于因肿瘤侵犯或纤维素包裹使肺不能张开充满胸腔， 因而无法行胸膜固定术的患者， 长期留置胸腔闭式引流是一 种有效的治疗手段， 主要的并发症是伤口感染和脓胸； 对于 经胸腔闭式引流， 肺能够较好复张的患者， 可在将胸腔积液 引流较彻底后， 再经胸腔闭式引流管向胸腔内注入药物， 行 胸膜固定术。 关于闭式引流管的管径， 以前多倾向于选用较粗的引流 不易被纤维素堵塞， 有 管， 原因是较粗的引流管 （ /(N 0 %/N） ［*］ ， 较细的引流管 较好的 治 疗 效 果， 但近来有研究表明 （ "#N 0 "(N） ， 并不影响治愈率， 且可以明显减轻患 者 的 疼 痛， 故近来多倾向于用较细的引流管； 对需要长期留置胸腔 闭式引流管的患者， 也可先留置中等口径的引流管 （ "*N 0 /(N） 短期引流， 而后换用细管 （ "#N 0 "(N） 长期留置。 万方数据 "L %! 胸膜固定术 胸膜固定术是通过刺激胸膜产生强烈的炎症反应使壁 层胸膜与脏层粘连固定， 以使胸膜腔闭锁， 彻底消除产生胸 腔积液的空间。但是， 治疗效果的关键在于胸腔积液是否能 够彻底引流干净， 肺能否很好复张。 "L %L "! 滑石粉胸膜固定术! 是目前国内外治疗恶性胸腔积 液应用最广泛的措施。 ： 胸腔镜手术 （ O4P9>Q3==4=79P 7R>;>=S>84S =:;59;T，U,VH ） ［’］ 对于恶性胸腔积液的诊断有重要的价值 ， 同时也是很好的 方法。通过 U,VH 或开胸手术， 可同时分离异位粘连， 清除 肺表面的纤维素沉积， 以利于术后肺复张； 通过电刀电烧位 于胸膜表面的肿瘤结节， 减少术后胸腔积液的产生， 吸净胸 腔积液并冲洗胸腔后， 在胸腔镜监视下将滑石粉均匀喷洒于 胸腔。 在 国 内 多 篇 报 道 中， 此 方 法 的 有 效 率 较 高， 为 (， $ 0 "/ ］ $-L )G 0 "##G［%， 。但是此项治疗因为需行气管插管 全身麻醉， 且术中要求单肺通气， 所以对患者的心肺功能有 一定的要求， 并不是所有的患者都能耐受， 在应用上受到一 定的限制。 通过胸腔闭式引流管向胸腔内注入滑石粉混悬液： 这种 方法主要应用在一般情况较差， 不能耐受手术的病人。为了 达到较好的治疗效果， 可在注入药物后嘱患者短时间内频繁 变换体位， 以利于药物尽量分布均匀， 也可在注入滑石粉混 减少患者因胸膜 悬液的同时， 注入 /G 利多卡因 ) 0 "# 12， 炎症反应所引起的疼痛不适。 软式胸腔镜胸膜固定术： 术前先行胸腔闭式引流术， 位 置多于第 ’ 肋间腋中线， 术中患者仰卧位或健侧卧位， 于局 麻下经胸腔闭式引流管口置入纤维支气管镜， 分离粘连， 吸 净胸腔积液， 均匀喷洒无菌滑石粉 % 0 ) 5 或无菌滑石粉混 浊液于胸腔， 术后留置胸腔闭式引流管 " 根。此方法报道较 "( ］ 少， 有效率为 $*L ’G 0 -/G［"%， 。此方法与 U,VH 或开胸 手术相比， 最大的优点是不须全麻及单肺通气， 只需局麻即 可进行， 适用于心肺功能较差， 无法耐受全麻手术的病人； 缺 点是无法对较重的异位粘连进行分离。 滑石粉胸膜固定术并发症主要是胸痛、 发热、 急性成人 ,&IH ） 呼吸窘迫综合征 （ 3P:27 ;9=84;37>;T P4=7;9== =T6P;>19， 和呼吸衰竭， 其中胸痛和发热一般程度较轻， 也容易控制， 呼 ［ ") ］ 的 吸衰竭发生率很低， 目前研究最多的是 ,&IH。 W:24:= 一项研究表明， ,&IH 的发生与治疗所使用的滑石粉的颗粒 大小有关， 对比大颗粒组 （ 直 径 F "# !1 ） 和小颗粒组 （直 径 J "# !1） ， 大颗粒组 ,&IH 的发生率为 *X， 明显低于此 前研究 ,&IH 发生率的均值 （ "G ） 。 ［ "* ］ ， 手术喷洒滑石 一项对 "#- 位患者的对比研究表明 粉的方法有效率高于通过胸腔闭式引流管向胸腔内注入滑 石粉混悬液的方法， 有效率分别为 $’L )G 和 ’%G ， 而胸痛的 发生率低于后者 （ 分别为 %*L "G 和 ($L *G ） 。 "L %L /! 其他! 除滑石粉外， 还可应用其他药物作为粘连剂， 根据药物的种类及作用机制可分为 ( 种： 代表药物为博来霉素、 顺铂等， 主要作用机 "化疗药物， 制为： 直接杀死胸膜上的肿瘤细胞， 减少胸腔积液的产生； 通 过化学性炎症刺激， 促使胸膜腔粘连闭锁， 阻止胸腔积液的 产生。有效率分别为： 博来霉素 ’"L (G 0 $-L %G［"’ 0 "-］； 铂
中国微创外科杂志 ’))+ 年 * 月第 + 卷第 * 期/ Q365 M [65 X5Y A9:H， ?9H9=P ’))+ ， >;7# +# \;# *
’) ， ’" ］ 类， 顺铂 !"# $% & $’# $%［(， ， 卡铂 $"# (%［’’］； 多柔比星 ’! ］ *"# *% & $’# +%［’(， 。 代表药物为胞必佳 （ 红色诺卡氏菌细胞壁 !生物制剂， 骨架） 、 白介素， 主要作用机制为： 通过刺激免疫功能， 提高免 疫系统对肿瘤的杀伤作用； 刺激产生炎症反应， 促使胸膜腔 粘连、 闭 锁， 阻 止 胸 腔 积 液 的 产 生。 胞 必 佳 有 效 率 为 !， ’- ］ ,!# ,% & $,# +%［(， 。 代表药物滑石粉、 碘伏等， 主要作用机制为： "粘连剂， 刺激产生强烈的炎症反应， 诱发胸膜纤维化和肉芽肿形成， 导致胸腔永久性粘连闭合。 报道较多， 而且疗效也好于单药， 目前报道 #联合用药， 顺铂 . 较多的有： 顺铂 . 榄香烯有效率 **# -% & $’# (%［’,］， 丝裂霉素 . 白介素 ’ 为 *+# -%［’+］， 卡铂 . 金喜素 （ 盐酸拓扑 顺铂 . 活性炭为 $)%［’$］； 顺 替康）. 白介素 ’ 为 *$# ’%［’*］， ［ () ］ 铂 . 高聚金葡素为 +*# (% 。 "# (# (/ 机械性胸膜固定术 （ 0123456247 8719:;<1=6= ） / 通过 >?@A 或开胸手术， 以麦氏网摩擦壁层胸膜， 直至呈现点状渗 血； 或者剥除壁层胸膜， 同样可以达到产生炎症反应、 闭锁胸 腔的目的。 ［,］ 对滑石粉胸膜固定术和机械性胸膜固定术的 A6B401C 效果进行了比较， 在胸腔积液的 8D E +# ( 时， 滑石粉胸膜固 定术和机械性胸膜固定术的有效率分别为 $’% 和 $"% ； 但 当胸腔积液的 8D F +# ’ 时， 滑石粉胸膜固定术和机械性胸 而且在成功治疗的 膜固定术的有效率分别为 *"% 和 --% ， 病例中， 机械性胸膜固定术治愈的患者胸腔积液的 8D 值最 低为 +# ), ， 同时滑石粉胸膜固定术治愈的患者胸腔积液的 ［ (" ］ 8D 值最低为 +# ’。胸腔积液的 8D 值减低， 常见于感染 ［ (’ ］ 和血胸 。在恶性胸腔积液患者中， 约 " G ( 的人胸腔积液 ［ (( ］ 8D 值减低 。