疤痕子宫中孕引产及阴道试产ppt课件

瘢痕子宫再次妊娠的临床处 理
广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心
余琳
瘢痕 子宫 妊娠
瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于 人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜） 软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复， 转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影 响功能的局部症状。
瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫 畸形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最 为常见。
a 有子宫大手术史 b 有宫颈手术史 c 严重头盆不称 d 胎先露异常 e 可疑胎儿宫内窘迫 f 难产或创伤性生产史 g 三次以上足月产
正在患盆腔炎或有盆腔炎史
有原因使人相信可能发生对 PGE2过敏时
----引自普贝生说明书
多胎妊娠
瘢痕子宫再次分娩的安全性
Nielsen分别用1538例和1008例有瘢痕子 宫的大样本例数对足月引产及催产进行 了统计报道,瘢痕子宫妊娠引产、催产成 功率较高,阴道分娩率达92·2%,其潜在的 并发症瘢痕子宫破裂的发生率仅为 0·09%。
4 50
0 10
3
2
中国计划生育学杂志
江苏连云港市中医院
16～22 68
0
0 00
0
0
现代妇产科进展
哈尔滨医科大第一临床医学院
13-15
0
0
5 05
5
5 中国实用妇科与产科杂志
河南省新郑市人民医院
12～26 60
0
0 00
0
0
福建省建瓯市妇幼保健院
13-28
0
0
32 0 0
0
1
安徽医大一附院
20-31
剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增 长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多 纤维母细胞、淋巴细胞。
术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕 将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原 器官结构。
超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
上q2h，每天最多5
次+钳刮（卡5+2）
底前 4.8m 同上（卡4+2） 壁m
50 36
底前 5.1m 米非司酮150mg分 100 36
壁m
次口服+48h后利凡
诺100mg羊穿
疤痕子宫中期妊娠引产方法探索
1.利凡诺 单纯利凡诺引产 a羊膜腔外注射，仅适用于小于16孕周 b羊膜腔内注射
利凡诺引起的宫缩不是自发宫缩,有时可引起宫体部收缩 过强,而中期妊娠的宫颈管不成熟,宫颈扩张的潜伏期长, 持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈,可致宫缩乏力,产 程延长;而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留,子宫出血增多。
0 15
6 10 0
0
2
职业与健康 现代预防医学
中国妇幼保健
贵州省铜仁市103地质医院
21
0
1
0
1
1
1
中国计划生育学杂志
发表时间
2002 2004 2004
2006 2006 2007
2007
北京妇产医院
13-35 54
0
36 0 1
2
3
中华妇产科杂志
2010
合计
342 186 66
79 11 7
11
应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项 ：
⑴孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、 癫痫者禁用。
⑵有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。
⑶胎膜早破者禁用前列腺素制剂。
⑷主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现 宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时 使用宫缩抑制剂。
易剥脱
王婷,吴静. 米非司酮对子宫内膜作用的研究进展[J ] .现代 妇产科进展,2003 ,12 (4) :2952297
采用口服米非司酮48h 后羊膜腔内注入利凡诺尔,使 利凡诺尔在米非司酮作用于子宫颈和子宫肌的基础上 引发宫缩,从而使宫缩与宫颈软化扩张相互协调,产程 缩短,减少胎盘胎膜残留子宫出血、宫颈撕裂伤等并 发症,是目前疤痕子宫引产较理想的方法
相关疾病（２）
胎盘粘连、植入
胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为 胎盘粘连
胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为 胎盘浅层植入
胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入
胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时 会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入Leabharlann 疤痕子宫中期妊娠引产方法探索
2.米非司酮+前列腺类 米非司酮+米索前列醇
国内外对孕中期瘢痕子宫孕妇应用米索前列醇有很多研究， 有口服、舌下含服、阴道用药等方法，并认为安全，不增加 子宫破裂的风险。
但也有研究认为对瘢痕子宫,妊娠周数较大,尤其是妊娠12 周以 上者,不适宜应用米索前列醇药物流产,否则易致瘢痕子宫破裂, 被迫切除子宫,甚至危及患者生命 何秀萍,安牧尔,吴春凤.药物流产致瘢痕子宫破裂5 例临床 分析.中国实用妇科与产科杂志2004 ,20(1)
⑸已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。
----引自2008年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南
前列腺E2类 适应症
禁忌
已开始临产时
妊娠足月（孕38 周后）
宫颈Bishop评分 小于或等于6分，
单胎头先露有引 产指征且无母婴 禁忌症。
已破膜时 正在给催产素时
当病人不能有持续性强而长的 宫缩时，如：
⑴用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。 ⑵每次阴道内放药剂量为25ｕｇ，放药时不要将药物压成碎片。 如６ｈ后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重 新评估宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶 化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过50ｕｇ，以免药物吸 收过多。 ⑶如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后４小时以 上，并阴道检查证实药物已经吸收。 ⑷使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出 现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。 ⑸有剖宫产史----者引或自子20宫08手年妊术娠史晚者期禁出用宫。颈成熟与引产指南
绝大多数妇产科经典论著对疤痕子宫中期 妊娠引产持审慎态度，终止妊娠多以剖宫 产为主:
2004年曹泽毅主编的《中华妇产科学》将距 前次剖宫术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引 产的禁忌证, 水囊引产疤痕子宫禁忌
2004年中华医学会主编的临床技术操作规范： 计划生育分册
疤痕子宫妊娠可否行中期引产?
子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过 程产生影响的一系列疾病
相关疾病（１）
流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛 血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性 变并致胚胎死亡
胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺 氧,故胎儿生长受限、死胎
前置胎盘：①瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕 卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供 而致胎盘面积增大 ②妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸 长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移
1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.
普通瘢痕妊娠（GSP）
定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢 痕影响的妊娠。
常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩 等
医院出血失败杂志发表时间四川省人民医院1326中国计划生育学杂志2002江苏连云港市中医院162268现代妇产科进展2004哈尔滨医科大第一临床医学院1315中国实用妇科与产科杂志2004河南省新郑市人民医院122660职业与健康2006福建省建瓯市妇幼保健院1328现代预防医学2006安徽医大一附院2031中国妇幼保健2007贵州省铜仁市103地质医院21中国计划生育学杂志2007北京妇产医院133554中华妇产科杂志2010合计3421866679111114病例分析胎盘位置子宫下端疤痕厚度引产方式出血阴道用药至分娩190099153后壁正常米非司酮150mg分次口服48h后卡孕栓05mg置入阴道上q2h每天最多54036191937同上卡425036192635米非司酮150mg分次口服48h后利凡诺100mg羊穿10036疤痕子宫中期妊娠引产方法探索单纯利凡诺引产a羊膜腔外注射仅适用于小于16孕周b羊膜腔内注射利凡诺引起的宫缩不是自发宫缩有时可引起宫体部收缩过强而中期妊娠的宫颈管不成熟宫颈扩张的潜伏期长持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈可致宫缩乏力产程延长
疤痕子宫中期妊娠引产方法探索
米非司酮+卡孕栓（阴塞） 卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素ＰＧＦ２ａ的衍生物， 半衰期非常短，少于1min。其药理作用为孕激素受体拮抗剂，对妊 娠子宫有强大的兴奋作用，并可使宫颈胶原分解活性增强，是宫颈 松弛软化，随孕周增加敏感性提高。
北京妇产医院运用米非司酮50mg bid口服，48h后根据不同孕周给与 卡孕栓0.5~1mg置入阴道前壁中上1∕3，首次孕周﹤20周1 mg≧20周 0.5mg，以后据宫缩q2h0.5mg，用于疤痕子宫中期妊娠引产36例，成 功35例，成功率97%，1例孕21周子宫破裂，行剖腹探查修补。
20世纪70年代后随着各种监护手段不断 普及（B超）及剖宫产技术的提高，术后 抗生素应用，瘢痕愈合情况改善。瘢痕 子宫阴道分娩者增多。
国内外文献报道认为，瘢痕子宫再次妊 娠在严密观察下中孕引产的安全性较为 肯定。
国内文献 医院
孕周 米 利 药流 水 破 出血 失败
杂志
利
囊裂
四川省人民医院
13-26

邹丽颖，范玲，疤痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨，中华妇产科杂 志2010，45，（1）
二、瘢痕子宫再次分娩的研究
2008年中华医学会妇产科学分会产科学组制 定的妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南将瘢痕 子宫列为晚孕引产的禁忌症。
普贝生说明书将有子宫大手术史列为禁忌
米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用 常规
分型与结局
内生型[1]：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔 中生长，此种可进展为活产[2], 但也增加了植入部位大 出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏 肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.
外生型[1] ：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位， 向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。 病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。
术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。
术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子 宫内膜腺体。
术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。
另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查， 仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平 滑肌纤维变性。
瘢痕子宫妊娠
概述
瘢痕子宫妊娠
Scarred Uterus Pregnancy
剖宫产瘢痕妊娠
子 宫
（cesarean scar pregnancy）
瘢 痕
妊
普通瘢痕妊娠
娠
（uterus general scar pregnancy）
正常妊娠
瘢痕形成（剖宫产为例）
术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥 大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。
14
文献检索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宫中 期妊娠引产，有14例失败，7例子宫破裂，0例死亡， 引产成功率95.9 %。 186例米非司酮联合利凡诺引 产，66例单用利凡诺引产，79例米非司酮配伍前列 腺素类引产，11例水囊引产。
病例分析
住 孕产 距
院次
前
号
次
剖
时
间
190 孕3剖 13
099 1
年
引 孕周 产 原 因
计 15+3 划 外
191 孕4剖 6年 计 19+3
937 2
划
外
192 孕4产 4年 胎 25+5
635 1剖1
儿
畸
形
胎盘 位置
子宫 下端 疤痕 厚度
引产方式
出血
阴道用药 及利凡诺 至分娩
后壁 正常 米非司酮150mg分 40 36
低置
次口服+48h后卡孕
栓0.5mg置入阴道
另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出,造成 宫颈撕裂,亦有可能因宫口紧子宫收缩强,导致子宫下段 疤痕破裂危及生命
疤痕子宫中期妊娠引产方法探索
米非司酮+利凡诺
米非司酮为抗孕酮类药物,米非司酮药物半衰期为24h.
能解除孕激素对子宫的抑制性, 增加子宫对前列腺素的敏感性促进宫颈成熟; 可减少胎盘的血液供应、使绒毛和脱膜组织缺血变性坏死,
总结
瘢 痕 子 宫 妊 娠
内生型：结局有可能继续妊
剖 宫 产
娠，甚至能活产；前置胎盘, 胎盘粘连、胎盘植入及子宫破
瘢
裂风险高
痕
妊
外生型：妊娠早期就有子宫
娠
破裂、出血可能
普
通
流产，胎儿生长受限，前置
瘢 痕 妊
胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及 子宫破裂可能
娠
正 常 妊 娠
一、瘢痕子宫中孕引产
疤痕子宫妊娠可否行中期引产?
Nielsen MD. Rupture and dehiscence of cesarean section scarduring pregnancy and delivery[J]. ObstetGyneco,l 1989, 160(3): 569-572.
瘢痕子宫再次分娩的安全性
Bruce等121在美国11所医院进行5年多的研究，对1686 例子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠妇女进行阴道试 产，成功率为68%，子宫破裂仅1.7%0。
剖宫产疤痕妊娠病因及发病机制
病因不明： 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌 层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。
发病机制：
由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此 处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植 入，甚至穿透子宫肌层。
由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止 血，从而发生难以控制的大出血。