CT 三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用

CT 三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用目的探讨C T三维重建在微创经皮肾镜取石术中的应用。

方法：28 例行
C T三维重建，采用俯卧位，确定肾穿刺方向及深度，建立经皮肾穿刺通道；
对28例肾结石患者行微创经皮肾镜取石术。

结果：28例C T三维重建检查清楚显示了肾结石在肾盂肾盏系统中的准确位置、肾盂形态、肾盏颈部结构及中后组肾盏结构，提供最优的穿刺路径。

28例患者均穿刺成功，成功率为100%，结石总取净率为92.8%。

无输血病例、无腹腔脏器及胸膜损伤病例发生。

结论：C T三维重建能提供精确的穿刺径路，减少穿刺损伤周围脏器的风险，减少手术出血。

不增加X 线的放射剂量。

C T三维重建能提高穿刺成功率，提高结石清除率，减少或避免术后并发症。

标签： C T三维重建；经皮肾镜取石术；肾结石
随着腔内泌尿外科技术的发展，以微创经皮肾镜取石术（Mini- percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）为主的综合治疗逐渐成为肾结石特别是巨大肾结石、复杂性肾结石的主要治疗方法。

穿刺定位建立合适的PCNL工作通道是手术成功关键。

我院自2012年引进PHILIPS128排螺旋CT后，从2012年1 月～2013 年8 月，28 例多发性、复杂性肾结石行三维CT重建，引导建立经皮肾穿刺通道行微创经皮肾穿刺取石术。

28例病例均获得穿刺成功（成功率为100% ），肾结石取净率为92.8% ，取得满意疗效。

现报道如下：
1 资料和方法
1 . 1 临床资料
本组28 例。

男16 例，女12 例；年龄35～81 岁，平均52 岁。

右肾结石10 例，左肾结石11例，双肾结石7例。

所有病人均行B 超、KUB、IVU 、肾CT三维重建等检查，多发性肾结石20例，铸形结石8例，并发轻度肾积水10例，无肾积水18例。

1 .
2 CT三维重建方法
以螺旋方式作尿路（肾上极至耻骨联合）平扫，参数为层厚3 mm，螺距1.5 ，180～200 mA。

欧乃派克经肘静脉注射作增强。

待对比剂充盈，采用俯卧位，行尿路扫描。

扫描方式128 层扫描。

每例均转入工作站进行三维重建，分别运用多平面重建（multiple plane reconstruction ，MPR ）和容积重建（volume rendering，VR ），并制成三维动画。

1 . 3 手术方法
术前行CT三维重建检查时，到放射科在模拟手术体位- 俯卧位下，作肾上、中、下盏至肾盂的穿刺点、穿刺方向及深度定位标记。

穿刺点选择10～12
肋下腋后线到肩胛线之间区域，在连续硬膜外麻醉下，先取截石位，作输尿管逆行插管，留置导尿管。

然后转俯卧位，上腹垫一小枕，使身体呈拱形，肾穿刺针成功后，置入斑马导丝，导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道扩张到16 F（从8 F 开始，以2 F 递增）。

退出扩张器后保留Peel- away 薄鞘于通道内，建立经皮肾取石通道。

术毕常规留置双J管和16 F 肾造瘘管。

2 结果
本组28 例CT三维重建清楚显示肾盂、肾盏结构形态以及结石在肾内的准确位置，手术均获得成功。

穿刺成功率为100% ，肾结石一期取石者24例，分二期取石者4 例。

结石总取净率为92.8%。

手术时间30～180min ，平均为92 min 。

无术中术后输血病例、无腹腔脏器及胸膜损伤病例发生。

留置肾造瘘管3～ 5 d ，手术后平均住院时间为6.5 d 。

3 讨论
如何提高經皮肾穿刺成功率，一直是临床关注的课题。

常规使用的X 线或B超引导定位只能够提供二维图像，且常规X 线检查采用的是仰卧位，其照片显示的肾脏和结石情况与MPCNL 手术时的俯卧位是不同的。

我们在行CT三维重建检查时，尿路扫描是在俯卧位进行的。

其图像符合手术所采用的体位所需要的肾盂肾盏结构，提高了穿刺路径的准确性。

CT引导下，基本确定经皮至结石，经皮至肾盂肾盏的距离，进一步明确体表穿刺点、穿刺深度和角度。

CT 三维重建不仅能确定结石在肾盂肾盏系统内的位置、数目、大小，更为重要的是能够提供各肾盏分支的方向及各肾盏分支之间的角度，为术者选择最佳穿刺点、穿刺路径。

要提高复杂性肾结石的结石清除率，选择适当的穿刺点和穿刺方向建立合适的经皮肾通道尤为重要。

李逊等[2]认为经后中组肾盏行MPCNL 治疗肾结石有很高的结石清除率，并有较高安全性。

从后排中盏入路，输尿管镜可向肾上盏和肾下盏及输尿管远方摆动，可以较为彻底清除上尿路结石。

术中我们根据CT 三维提供的肾盏解剖，以穿刺后排肾盏为主，一期结石清除率为92.8% 。

术中术后出血是MPCNL 术的最常见的并发症。

Lerner等[3]研究指出，30%的肾存在动脉异常和17.3%的肾有静脉异常，Rein根据肾脏CT 断层研究报告肾脏背部存在Brodel 线“无血管区”。

CT三维重建能够精确地提供肾盏颈部、各肾盏分支的方向及肾盏分支角度以及肾脏动静脉血管的走向，可选择避免损伤血管穿刺径路，防止大出血的发生。

28例均为肾无或轻度积水病例，肾皮质层厚，术中术后出血的可能性较大，我们根据CT三维重建图像选择肾背侧“Brodel ”无血管区穿刺后组肾盏，穿刺和扩张时遵从“宁浅勿深”原则，避免穿刺到对侧肾实质或撕裂肾盂，避免大出血。

有3例术中出现肾内视野鲜红，尿管引流液鲜红，立即暂停手术，插入Peel-away鞘，压迫10-30分钟，待视野清楚后再继续手术。

本组无术后大出血和输血病例。

CT三维重建不仅能显示肾盂肾盏及结石情况，而且能清楚显示肾脏周围的解剖情况，显示结肠、脾脏、肝脏以及胸膜与肾脏的关系。

术前评估穿刺径路对邻近脏器是否有影响，可避免术中损伤周围脏器
[4]。

本组病例中，无腹腔脏器及胸膜损伤病例发生。

在X 线定位下穿刺过程中需要不断监视，尤其当肾积水不明显或要精确穿刺某个肾盏时，则需要较长时间暴露于X 线的照射下，对手术人员和患者的损害极大。

由于CT 定位的精确性较高，因而对集合系统轻度扩张或不扩张者均有较高的穿刺成功率，射线辐射量小，为医务人员和患者接受。

其不足是检查费用查对高昂，对比剂过敏者及孕妇均不宜检查。

综合之，CT三维重建能够提供精确的穿刺径路，可明显避免损伤周围脏器，减少手术出血；不增加X线的放射剂量提高穿刺成功率及结石清除率，可成为复杂肾结石患者行经皮肾镜手术术前的常规影像学引导穿刺方法。

参考文献：
[1] MCNICHOLAS MM，RAPTOPOULOS VD，SCHWARTZ RK，et al. Excretory phase CT urography for opacification of the urinary collecting system [J]. AJR Am J Roentgenol，1998，170：1267- 1278.
[2] 李逊，曾国华，刘建和，等. 经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J]. 临床泌尿外科杂志，2005，20（3）：147- 149.
[3] Lener，Lorib，Henrioues，et al.Interactive 3-dimensional computerized tomography reconstruction inevaluation of the living renal donor [J]. J Urol，2010，161（2）：403-407.
[4] 蒋立城，王学庭，等. 螺旋CT辅助定位联合C型臂行微创经皮肾穿刺取石术[J]. 临床泌尿外科杂志，2009，12（4）：234- 235.。