2021年正确认识桥接修复术在腹壁缺损修复与重建中应用价值(全文)

2021年正确认识桥接修复术在腹壁缺损修复与重建中应用价值
（全文）
摘要
复杂腹壁缺损，特别是巨大腹壁缺损的治疗仍然是腹壁外科医师必须面对的挑战。

补片桥接修复术是用于复杂腹壁缺损外科治疗的一项重要技术，但其疗效远未达到理想的要求。

在目前情况下，选择合适的腹壁缺损病人实施桥接修复术并注意手术操作的规范，对于提高腹壁缺损修复重建的效果具有重要意义，新材料与新技术的进一步发展与应用将会为未来桥接修复术效果的提高提供重要的帮助。

包括切口疝在内的腹壁缺损可由多种原因导致，手术是主要治疗手段。

目前，随着各种新材料与新外科技术的不断涌现与发展，腹壁缺损的总体治疗效果已得到极大的提高。

但是各种复杂腹壁缺损，特别是巨大腹壁缺损的治疗仍然是外科医师必须面对的挑战。

随着腹壁缺损的增大，病人术后的复发与并发症发生率均显著增加，住院时间延长。

根据腹壁缺损的肌筋膜层是否关闭可将腹壁缺损的修复术分为补片加强修复与补片桥接修复术［1-3］，虽然加强修复术由于其良好的修复效果而为越来越多的指南与共识所推荐，但补片桥接修复术在实际的临床工作当中仍在被采用［1-4］。

如何规范、有效地应用补片桥接修复技术，规避其不足，提高其治疗效果，是腹壁外科医生均在努力探寻的方向。

1 桥接修复术的应用现状与存在的问题
使用植入材料对腹壁缺损进行修复重建已成为绝大多数腹壁缺损治疗的基础，与直接缝合相比，植入材料的应用可使腹壁缺损总体的复发率降低50%以上［5-6］。

在关闭腹壁缺损基础上行补片加强修复是腹壁缺损修复重建的主要方式，不仅可以显著降低复发率与各种并发症的发生率，更重要的是可以实现腹壁的功能性重建［1-2］。

Booth 等［7］对222例腹壁疝病人进行了随访31个月的回顾性研究，结果表明腹壁疝的复发或补片膨出率与总体并发症的发生率在桥接修复组（56%，74%）显著高于加强修复组（8%，32%），且桥接修复组腹壁疝的复发时间明显缩短。

Tandon等［8］对3638例病人的Meta 分析表明复发或补片膨出发生率与血清肿发生率在桥接组（22.3%，12.2%）显著高于加强组（4.9%，2.5%）。

Nguyen等［9］与Suwa 等［10］的进行的系统回顾分析同样表明复发率与血清肿发生率在桥接修复组（4.8%～16.7%，4.3%～27.8%）显著高于加强组（0～5.7%，5.6%～11.4%）。

无论切口疝还是腹壁肿瘤切除导致的腹壁缺损，桥接修复本身均是腹壁缺损复发或补片膨出的独立危险因素。

尽可能恢复腹壁的功能是腹壁修复重建的重要目的，Clapp等［11］采用量表评价的方法证实加强修复术腹壁功能的改善显著优于桥接修复术。

可用于桥接修复的补片主要包括合成不可吸收补片与生物补片二大类。

de Vries Reilingh等［12］的研究表明采用ePTFE桥接修复腹壁疝的术后复发率为61%，而若单独采用生物补片进行桥接修复，术后的复发率与并发症发生率会更高。

Patel等［13］的研究表
明若采用人或动物的脱细胞真皮基质进行腹壁缺损修复，其术后复发或补片膨出率可高达80%～90%，并发症发生率55.6%，复发时间一般在术后6个月左右，但最早在术后3.5个月即可发生。

Hackenberger等［14］研究结果表明，采用生物补片桥接修复巨大腹壁缺损术后复发/补片膨出风险比（odds ratio，OR）可达6.47。

在桥接修复中，一个容易混淆的概念是复发与补片膨出或松弛，后者又被称为假复发。

二者均可表现为在原腹壁缺损部位的局部隆起，但复发在腹壁可触及明确的肌筋膜缺损边缘，CT上显示腹壁肌筋膜层连续性的中断，而补片膨出则无上述表现。

无论复发与膨出，对病人而言往往都不会感到满意。

因此，在一些研究中会将二者均归为复发，这在分析研究结果时需注意［8］。

有学者专门对补片膨出进行研究，Kurmann等［15］研究发现腹壁疝腔镜IPOM桥接术补片膨出发生率（17.4 %）显著高于开放桥接修复术（7.1 %）。

Clapp 等［11］对腔镜腹壁疝手术的研究表明补片膨出率在桥接组（69.4%）要显著高于加强修复组（8.3%）。

补片桥接修复术的高复发或补片膨出发生率与高并发症发生率严重妨碍了其临床的应用。

因此，在不造成过高腹壁张力的情况下关闭腹壁缺损然后再实施补片加强修复成为腹壁缺损修复重建的重要选择。

包括组织结构分离技术（component separation technique，CST）在内的多种腹壁扩张技术均能够对巨大腹壁缺损的关闭提供帮助，只有在无法实施加强修复的情况下才考虑补片的桥接修复［16］。

Holihan等［17］对巨大腹壁疝行开放修复手术进行的Meta分析结
果表明，桥接修复术的复发或补片膨出发生率与外科手术部位事件（surgical site occurrence，SSO）发生率（49.0%，37.4%）均显著高于CST补片加强修复（11.1%，24.1%），表明腹壁巨大缺损若能够在CST帮助进行加强修复其效果仍优于桥接修复术。

2 桥接修复术后复发或补片膨出发生机制
补片桥接修复的高复发或膨出发生率与高并发症发生率的原因与补片在桥接状态下受力不均与缺乏组织覆盖相关。

根据LaPlace’s 定律，腹壁承受的张力与腹腔的半径呈正比，而与腹壁厚度呈反比。

因此，桥接状态下补片所在腹壁承受的张力要高于加强修复，因而复发的概率增高。

此外，在加强修复时腹壁的张力由补片与腹壁肌筋膜层共同承担，腹腔内压力均匀作用于整个腹壁。

而桥接修复会导致腹壁张力在补片与腹壁肌肉层呈不均匀的分布，这种张力的不均匀分布可导致补片在与肌筋膜的交汇处发生破裂，进而导致修复手术的失败。

更重要的是加强修复状况下补片前/后覆盖的肌筋膜层可以为补片与组织的融合提供充分的血供支持，促进组织长入。

而桥接修复时补片直接暴露于皮肤与皮下组织及腹腔内容物，缺损部位补片无血供或血供不足，组织长入困难。

因此，也更容易导致补片的移位、撕裂与感染等并发症的发生［1-3，17-18］。

3 桥接修复术中补片置放位置与大小选择
补片的应用是桥接修复术的核心，桥接修复术中补片可以缺损间（Inlay）的方式修行缺损修复，也可以皮下肌筋膜前（Onlay）、肌后或腹膜前（Sublay）及腹腔内（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）方式通过补片与缺损周围组织重叠进行腹壁缺损的桥接修复，其中IPOM与Onlay是目前最为常用的腹壁缺损桥接修复方式［1-3］。

腹壁缺损修复术后的复发与术中所使用的补片的大小密切相关，随着腹壁缺损的增大补片也必需相应增大，但具体有关补片大小如何选择一直是一个存在争议的问题。

LeBlanc等［19］对腹腔镜腹壁疝修补术中补片的应用进行Meta分析，其将补片按与缺损周边组织的重叠程度分为＜3 cm、3~5 cm和＞5 cm 3组，结果发现术后合并估算复发风险分别为8.6%、4.6%和1.4%。

因此，认为补片应该与缺损周围正常组织重叠至少3~5 cm，该标准曾为国内外所广泛采用。

但实际上该文所纳入的研究无一篇是专为评估补片重叠大小而设计，且存在随访时间短、复发的定义不明等问题。

2016年Tulloh等［20］从力学与数学的角度提出补片大小的选择应该根据缺损的面积而非简单的补片重叠程度。

在腹壁缺损行桥接修复的情况下，腹壁补片会受到腹腔内所产生的压力（force，F）持续向外的推动作用，这种作用可以用压强（presure，P），即补片单位面积（area，A）所承受的压力来反映，P=F/A。

若补片无法抵抗这种压力的外推作用，则补片最终将从腹壁缺损处向外膨出，甚至从肌筋膜层撕裂，导致腹壁缺损修复的失败。

由此可见，在腹腔内压力一定的情况下，补片所承受的压力F与缺损的面积A成正比，也就是说腹壁缺损的面积越大，
所承受的压力也会越大。

而抵抗补片向外膨出的力量来自于补片的可靠固定及周围组织的长入，因此，补片面积越大，供周围组织长入及进行固定的面积也会越大。

2017年Hauters等［21］对213例行腹腔镜腹壁疝桥接修复术病人行＞5年随访的前瞻性临床研究，结果证实补片与缺损的面积之比而非重叠程度是腹壁疝术后复发最重要的危险因素。

当补片与缺损面积比≤8、9~12、13~16及≥16时，腹壁疝复发或补片膨出率分别为70%、35%、9%和0，而即使重叠＞5 cm，当补片与缺损面积比＜12时，复发或补片膨出发生率仍达到22%。

该研究结果表明采用面积比而非重叠程度来选取补片大小更为科学、可靠。

采用补片重叠程度来选取补片大小的方式已经在2019年国际内镜疝学会（International Endohernia Society，IEHS）发表的腹腔镜腹壁与切口疝治疗指南更新中所摒弃，推荐桥接手术时补片选择应根据补片与缺损面积比＞16∶1或半径之比＞4∶1来选择［3］。

实际上在临床工作中所遇到的缺损往往并非圆形，可以是多发缺损，也可以是在骨性组织旁的周边型缺损，对于这些缺损还是应根据具体情况考虑。

对于巨大的腹壁缺损甚至可以考虑在无过高张力的情况下进行部分关闭，以方便补片加强。

另外腹腔的容积有限，过大的补片往往放置困难，补片选择在达不到16∶1的情况下，也可考虑适当降低比值，或同时采取其他加强固定等措施以提高修复的效果。

4 桥接修复术应用指征
由于补片桥接修复仍存在诸多不足之处，因此，目前其主要应用于：（1）腹壁缺损不能在生理张力情况下关闭或关闭后张力过高，特别是伴有腹腔失容（loss of domain，LOD）的各种Ⅱ型与Ⅲ型腹壁缺损的修复与重建。

（2）急诊情况下，病人全身状况不稳定，开放腹腔（open abdomen，OA），存在严重的污染感染的腹壁缺损，此时，暂时性的桥接修复是一种安全选择，即可维持腹壁的完整性，又避免缺损筋膜缘的快速回缩，为后期手术创造了条件。

桥接手术中补片的选择应根据腹壁缺损的分级而定，低危风险病人，可选择合成不可吸收材料，而高危风险病人则应选择生物或新型生物合成材料进行桥接［1-3］。

以前腹壁中央区域（M 2区）的腹壁缺损为例，当缺损宽度为≤8 cm的中小型腹壁缺损时，绝大多数情况下能够实现缺损拉拢缝合的加强修复；当缺损宽度为＞8 cm的大或巨大腹壁缺损时，在包括前或后入路CST、化学性组织结构分离（chemical component separation，CCS）及术前渐进性气腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）等技术的帮助下也有可能实现缺损拉拢缝合的加强修复；但当缺损宽度为＞20 cm的非常大（very large abdominal hernia，VLAH）或超大腹壁缺损（super large abdominal wall defect，SLAWD）时，腹壁缺损的关闭几乎已不可能，此时桥接修复就成为惟一的选择。

剑突下（M1）与耻骨上（M3）区与非中央区（L区，U区）缺损的关闭较M2区更为困难，肌筋膜拉拢缝合的张力更大，在预判缺损不能在生理张力下关闭或关闭后张力过高情况下均可选择桥接修复术［1-3，16］。

5 桥接修复术未来发展
桥接修复的疗效至今仍不满意，全球研究者无论对材料还是桥接技术都在进行不断改进。

2021年，Velmahos等［22］采用3 mm厚的新一代生物材料-新生牛真皮进行腹壁疝的桥接修复，结果发现复发或补片膨出发生率为41.5%，较传统生物补片修复效果有所改善。

虽然新一代的生物材料及生物合成材料在不断面世，但所有这些新型材料的临床疗效还均有待进一步的临床验证。

在现有技术条件下采用多层组织或材料进行腹壁缺损的修复是桥接技术的另一个重要发展方向。

利用自身的疝囊、腹直肌鞘甚至自体组织移植配合补片进行腹壁缺损的桥接修复已有报道［2，23］。

采用双层补片进行腹壁缺损的桥接修复有助于增加补片修复的力学强度，使作用于补片的腹腔内压力被分散，额外增加了腹壁抵抗腹腔内压力的屏障。

特别是当其中一层补片为生物材料时，则有可能在合成不可吸收材料提供足够力学支撑基础上，由具有促血管生成和宿主细胞长入的生物材料发挥其促进组织再生和重塑的作用，进而提高桥接修复的治疗效果。

桥接修复失败的很重要的原因是补片直接暴露于皮肤与皮下组织及腹腔内容物，导致缺损修补部位血供不足，组织长入困难。

因此，自2010年开始笔者开展了基于带蒂大网膜嵌入的合成+生物补片的“三明治”（biological-omentum-synthetic sandwich，BOSS）桥接修复术用于巨大或超大腹壁缺损的修复重建，通过大网膜为上下层补片提供充分的血供来进一步克服桥接补片血管生成和宿主
细胞长入的不足，增加其抵抗污染与感染的能力，在保持力学强度的前提下促进缺损组织的再生修复与重塑。

笔者的初步研究结果表明，BOSS技术的应用可以有效降低桥接术后复发或补片膨出与并发症的发生率［24-25］。

总之，腹壁缺损的桥接修复远未达到理想腹壁缺损修复重建的要求，合适的病人选择与规范的手术操作在桥接修复中应予以充分的注意，新材料的应用与新的手术技术的设计与开展对于未来桥接手术效果的提升将起到重要的帮助与促进作用。