1例脑淋巴瘤患者行大剂量甲氨喋呤化疗后并发严重粘膜损伤的护理

1例脑淋巴瘤患者行大剂量甲氨喋呤化疗后并发严重粘膜损伤的护
理
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种少见的高度恶性非霍奇金淋巴瘤，该病病理上为广泛浸润脑实质、脊髓及软脑膜等多个部位的弥漫性病变[1]。

由于血脑屏障的存在，原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后较系统淋巴瘤差，大剂量甲氨喋呤（MTX）能够通过血脑屏障和血睾屏障，故MTX[2]为主要的治疗脑淋巴瘤的化疗药物。

MTX是叶酸拮抗剂，以竞争方式作用于二氢叶酸还原酶而抑制四氢叶酸合成，造成细胞内核酸合成障碍起到抑制肿瘤细胞增殖的作用，MTX所致各种毒副作用的产生是因为MTX在组织中蓄积，形成很高的细胞毒性浓度，引起直接毒性损伤和免疫介导损伤所致，大剂量MTX常见的不良反应为皮肤粘膜炎，此副作用发生早且严重[3]。

2012年9月18日我科收治一例脑淋巴瘤行大剂量MTX化疗后导致严重粘膜损伤患者，经过积极综合治疗粘膜损伤愈合的护理现报告如下。

标签：脑淋巴瘤；甲氨喋呤；粘膜损伤；护理
1 病例简介
患者，女，66岁，文化程度小学。

因确诊脑淋巴瘤1月，全血细胞减少6天于2012年9月18日入院，患者既往有高血压，帕金森及糖尿病病史。

患者2012年9月4日曾在我科行大剂量甲氨喋呤5 g静脉化疗，同时予亚叶酸钙解毒，水化碱化治疗，护理上予记24h尿量，测尿ph值，化疗过程顺利予9月10日出院，出院后5日出现口腔及全身皮肤粘膜溃疡，尾骶部并发II期压疮，予2012年9月18日收住入院，入院时患者神志清，口腔可见散在白斑，口腔溃疡疼痛明显，融合成片，不能进食，全身皮肤粘膜可见散在溃疡，臀裂左侧可见5cm*3cm，右侧3cm*5cm的二期压疮，双足趾皮肤散在破溃，部分足趾颜色发暗，足趾破溃处有渗夜，基底发白，咳嗽咳痰，咳白色粘痰，血常规示：白细胞计数（WBC）0.4*10 /L，血红细胞6.5g/dl，血小板34千/ul，咽拭子培养加药敏示：大肠埃希菌（eco）S，白色念珠菌（cal）。

入院后予抗炎抗真菌，升白细胞，化痰，亚叶酸钙解毒治疗，粘膜损伤护理后，予入院16日后，血象恢复，全身粘膜损伤愈合出院。

2 护理
2.1口腔黏膜护理
2.1.1评估口腔溃疡的程度根据WHO分级标准[4]，将口腔黏膜溃疡分为0一IV级。

0级：口腔黏膜无异常；I级：口腔黏膜有1—2个1.0cm的溃疡和数个小溃疡，疼痛，但患者能进食；Ⅲ级：口腔黏膜有2个>1.Ocm的溃疡和数个小溃疡，疼痛加剧，只能进食流质饮食；IV级：口腔黏膜有2个以上>1.0cm的溃疡或融合溃疡，疼痛剧烈，不能进食。

根据患者的主诉及体征，依据口腔溃疡
评估标准，该患者为Ⅳ度。

每日对患者口腔溃疡进行评估，以期能准确反映患者口腔溃疡的改变和严重程度，制订合理适用的护理方案。

2.1.2保持口腔清洁患者口腔内分泌物多，每日三次口腔护理，护理的部位包括牙龈的内外面、牙齿的内外面及咬合面、颊黏膜、舌面及硬腭面，操作时动作要轻柔，防止刺激黏膜及牙龈而引起出血及损伤[3]。

同时予生理盐水加碳酸氢钠交替漱口，有研究表明[5]，化疗后常出现唾液分泌减少、口腔黏膜干燥、黏稠唾液积聚，从而使口腔内pH值下降，酸性物质聚集、刺激导致黏膜病变，利于真菌生长。

文献表明[6]，使用MTX化疗后口腔pH值均偏酸性（pH值4.7-5.9）。

故采用碳酸氢钠溶液漱口，既能提高口腔pH值而有效预防真菌感染，降低口腔溃疡发生率，也能保留生理盐水对口腔的清洁作用。

含漱方法：吸入漱口液5-10ml后仰头，使其流到咽部停留约10秒，然后在口腔内停留约30秒，并鼓动两颊，让漱口液与黏膜充分接触后吐出。

每日含漱不少于5次，即在晨起、睡前及三餐后必须进行含漱，每次含漱漱口液每次含漱至少90秒。

2.1.3口腔黏膜创面的护理为防止口腔出血和防止口腔溃疡损伤处细菌播散引起感染扩散，在口腔护理后予溃疡表面湿棉球擦干凈，予扶济复[7]外用，促进溃疡愈合。

2.2 尾骶部压疮护理
2.2.1 病情观察压疮参照2007年美国国家压疮咨询工作组[8]分期，该患者为Ⅱ期压疮，在整个住院期间，责任护士使用选择Braden 量表作为评分工具，评分内容包括患者的感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分，压疮评分表进行动态评估，并网上做好压疮上报，根据患者情况邀请压疮专科护士会诊协助做好护理，做好护理记录，根据患者压疮的改变及严重程度，制度合适的方案
2.2.2减压建立翻身卡，并给病人使用气垫床，根据患者情况每1～2小时翻身1次，每班交接查看患者皮肤情况，并在翻身卡上做好记录，保持床单元清洁平整，如有潮湿及时更换，避免局部组织长期受压，翻身取侧卧位时将患者倾斜30度，并用翻身枕支撑体位使患者避开自身骨突起部位，较好地分散压力，半卧位时，床头抬高小于30度，时间小于30分钟[9]。

翻身时，至少两人同时协助，避免拖、拉、拽的动作，导致患者皮肤擦伤，易受压部位每日两次使用液体敷料赛肤润涂表面。

2.2.3湿性辅料应用根据患者压疮部位及病情选择湿性敷料，使用前应彻底清创，尽可能将敷料与创面接触，促进伤口愈合，，患者压疮处有渗液先用0.5%碘伏消毒压疮周围皮肤，无菌生理盐水清洗创面，待干，予康惠儿透明贴[11]外用，贴敷料时贴大小以超过创面边缘1cm为宜，周围不可用胶布加固，以防撕胶布时损伤皮肤，尾骶部皮肤未破溃处选用安普贴[12]，薄膜内含的凝胶成分能加快受压部位的血液循环，改善局部充血状况，对受压部位的皮肤起着屏障作用.当敷料翘起时应及时更换，并在更换时，观察压疮创面大小、深度、色泽、表面有无结痂、渗出、及肉芽组织生长情况，双足趾PVP-I消毒，并用纱布隔开，一
天三次。

2.3营养支持口腔及咽部疼痛明显时，静脉补充水分和静脉营养支持治疗，口腔及咽部疼痛减轻后以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物为原则，如瘦肉、鱼、豆制品、鲜蔬菜水果等，同时避免进食过硬、过酸过咸、过辣对口腔黏膜有刺激的食物，同时针对患者有糖尿病病史，指导患者少量多餐，食速度适中，免刺激和损伤黏膜而诱发疼痛，避免用过多调味品免引起口腔的烧灼感，同时向患者介绍饮食的重要性，加强患者的合作意识，增强患者的抵抗力。

2.4疼痛控制按医嘱积极使用止痛剂，告知患者疼痛时及时告知医护人员，无需强忍.以提高生活质量，待疼痛缓解后再协助患者翻身，对于口腔溃疡疼痛，予生理盐水加利多卡因加地塞米松漱口，缓解疼痛。

2.5心理护理患者文化水平较低，缺乏压疮及口腔溃疡的相关知识，口腔溃疡发生常导致患者持续性口腔疼痛不能进食，加重了患者的不良心理反应并影响其治疗依从性，这种消极的心理反应反过来可导致口腔疼痛阈值的降低，同时因疼痛不能很好的配合翻身，因此我们在护理过程中一定要重视心理护理，对患者实施心理康复护理程序，这可使患者的焦虑程度明显减轻，溃疡面愈合好，并能坚持经口进食及配合翻身，均衡了营养，促进了治疗方案的顺利进行，提高了患者治疗的依从性。

3小结
我们参照WHO抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准，及2007年美国国家压疮咨询工作组分别对口腔黏膜溃疡及压疮进行评估，结合主观和客观的检测指标，有针对性地对患者进行治疗和护理，促进口腔黏膜溃疡及尾骶部压疮的愈合，减少由此引起的临床并发症，有效地减低了患者的痛苦，提高患者的生活质量，使护理工作得到患者及家属的肯定，增加了患者满意度。

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