凝血与凝血异常疾病

4)高分子量激肽原
high molecular wight kininogen ,HMWK
血液中 HMWK 与 PK、FXII 结合成复合 物的形式存在，起辅因子作用。 HMWK 缺陷与其他接触活化因子缺陷 病人一样，无出血症状。
3．对凝血酶敏感的凝血因子
包括FI、V、VIII、XIII 共同特点是凝血酶甚为敏感。
分子量57000，血浆浓度 80 nmol/L。
参 与 - - - 内 源 途 径 ， 可 被 FXIa 或 TF-FVII（a）复合物激活 IXa
FIX 缺乏为血友病 B，是一种性联 隐性遗传性疾病。
4) 因子X--stuart-prower因子
分子量55000，血浆浓度 160 nmol/L。 处于 -- 内源、外源及共同途径之间， 具有重要的生理和病理意义。 可 被 FX 酶 （ IXa、VIIIa、Ca2+、 磷 脂）、TF-FVIIa复合物激活 Xa FX 缺陷为常染色体隐性遗传性疾病， 两性均可受累。
（3）活化部分凝血活酶时间（APTT） APTT是内源凝血系统较为敏感的、最常 用的筛选试验
[参考值] 因试剂不同而异，35~45s（国产试剂： 30~37s；进口试剂：25~30s）； 测定值比正常对照值延长10秒以上有临床 意义。 [临床评价] 1、延长 2、缩短 3、肝素治疗的监护

1)因子I--纤维蛋白原，
fibrinogen ,Fg(FIB)
为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的 底物。
IIa
Fg
Fb
2)因子V--易变因子，
labile factor
它是最不稳定的凝血因子， 是FXa的辅因子，参与II的激活。 IIa、FXa
FV
FVa
FV缺陷有副血友病之称， 有轻度出血症状。
FVIII缺乏 FIX缺乏 FXI/XII缺乏 血循环中 存在抗凝物质
受检溶血液
>15
>15 >15
>15 <15
>15 >15
受检溶血液+正常BaSO4吸浆 <15
受检溶血液+正常血清
受检溶血液+正常血浆
>15
<15
<15
<15
<15
<15
>15
>15

[临床评价] 用于筛选血友病，但敏感性较 差。目前以凝血因子活性测定代替此试验
（二）凝血过程
1．凝血过程的瀑布学说

见图
内源凝血途径（intrinsic pathway） 外源凝血途径（extrinsic pathway） 共同凝血途径（common pathway）
共同凝血途径：
凝血酶原酶的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白的形成 见图

下一张
纤维蛋白的形成：
一、凝血机制
17世纪中叶 ——“凝块纤维” 19世纪初 ——纤维蛋白 、凝血酶 20世纪初 ——凝血理论，是外源凝血途径的 基础 1964年 ——凝血过程的瀑布学说 90年代后——组织因子途径学说

（一）凝血因子

参与血液凝固的因子至少有14个：经典 FI~XIII，激肽系统的激肽释放酶原 （prekallikrein, PK）和高分子量激肽原 （high molecular weight kininogen, HMWK）
参与--外源途径，为启动酶，本身具有水 解酶活性，通常以VII（a）表示。 VII（a） VIIa后 ， 凝血活性增强约100倍 FVIIa 具有双相蛋白水解酶的功能， 既可激活X又可激活IX。 FVII 缺陷常合并严重出血，手术、外 伤。
3) 因子IX--血浆凝血活酶成分，
plasma thromboplastin component,PTC
2. 血浆因子II、V、VII、X促凝活性检测 一期法：PT法 [参考值] [临床评价] 1)增高 2)减低 3) 目前II:C、V:C 、VII:C 、X:C测定主要用于肝脏 受损的检查， VII:C 下降在肝病早期即可发生； V:C 在肝损伤和肝移植中应用较多。
3.血浆因子VIII、IX、XI、XII促凝活性检测 一期法：APTT法 [参考值] [临床评价] 1)增高 2)减低


[临床评价 ] 1、延长 2、缩短 3、口服抗凝剂的监测
（2）血浆蝰蛇毒时间（RVVT） [参考值] 13~14s，超过正常对照3秒为延长。 [临床意义] 延长：见于FII、V、X、I缺乏；血小板减少 症或血小板功能缺陷；存在异常抗凝物质或 较高FDP等。 可用于鉴别由于FX或FVII缺乏造成的血浆PT 延长。
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凝血过程的瀑布学说 ：
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凝血修正机制
TF释放，形成 VIIa/TF 复合物 TF-VIIa复合物激活FX (和 IX) Xa-Va复合物激活II，形成少量凝血酶

凝血修正机制
凝血酶激活FVIII ，与IX形成复合物 VIIIa-IXa 复合物激活 FX (更有效)

凝血修正机制
内皮细胞 单核细胞
(含低TF活性)
内毒素、免疫复合物、
IF。
FIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物。
2)因子IV--钙离子，
calcium , Ca++ Ca++参与：FXI和XIII的活化。 FIXa与FVIIIa、(内源) FIII与FVIIa、 (外源) FXa与FVa(共同) 等复合物的活化。 在凝血反应中，Ca++主要促使活化的凝血因子 与磷脂表面形成复合物。 Ca++ 对血液凝固起关键作用，无 Ca++ 血液不 能凝固。

Xa-Va复合物增加催化大量凝血酶激活 形成纤维蛋白
二、凝血检查
（一）筛选试验 1．内源凝血系统凝血因子筛选试验 （1）全血凝固时间（CT）
毛细血管采血法 静脉采血法（临床常用）：包括普 通试管法、硅管法（SCT）、活化凝 血时间（ACT） ACT：在普通试管中加白陶土-脑磷 脂混悬液，充分激活FXII、XI，并提 供丰富的催化表面
因子VII缺陷症（遗传性、获得性） 因子VIII、IX、XI缺陷症 （遗传性、获得性） 外源途径缺陷 有出血症状 APTT (N) PT (A) 因子XIII缺陷症 因子XIII定性 APTT (N) PT (N) （遗传性、获得性） 试验阳性 APTT (A) PT (N) 内源途径缺陷 APTT (A) PT (A) 无出血症状 共同途径缺陷

[参考值] 玻管法：5~10min；塑料管法：10~19min； SCT：15~30min；ACT：114s~205s [临床意义] 延长 缩短

（2）血浆复钙时间（RT） 参考值 2min48s±30s（<4min30s） 临床意义 （同CT） 延长：存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏。 可用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病。
（二）凝血因子检验
1．简易凝血活酶生成试验（STGT）
及其纠正试验
受检者稀释全血中含形成凝血酶原酶的各种
凝血因子和红细胞溶解产物（红细胞素即磷 脂）代替PF3，按一定时间加入正常基质血浆 （提供凝血酶原和Fg），测定凝血活酶生成 所需时间。

[参考值] 最短凝固时间<15s
最短基质血浆凝固时间（s）
Structure of Blood Clot
Plasmin, trapped in clot, Dissolves clot by fibrinolysis
SEM x 4625
Clot formation limited to area of injury: Intact endothelial cells release anticoagulants (heparin, antithrombin III, protein C).
其他原因循环抗凝物质增多合成异常凝血因子血管内皮细胞损伤和微循环障血小板减少及其功能障碍肝脏疾病的止凝血异常生物合成缺陷fg凝血酶原fvfviifixfxfxifxiifxiiipkhmwk抗纤溶酶iiipcps生物合成异常异常fgfvfviii异常类凝血酶原抑制物fviifixfx清除缺陷凝血产物如sfmfdppf纤溶酶原激活物凝血因子破坏加速dic局限性血管内凝血肝细胞坏死纤溶异常血小板减少脾亢门脉高压叶酸缺乏慢性酒精中毒dic血小板功能异常急慢性酒精中毒fdp影响尿毒症其他fdp的抗凝作用腹水中凝血因子消耗或丧失2临床表现出血以皮肤和粘膜多见且多发生于轻微外伤若同时伴血小板减少及功能异常时可出血明显3检验血小板试验肝病凝血机制紊乱的实验室特征筛选试验特异性试验纤溶和fdp测定其他plt可fg可elt可iii可bt可fv常fdp常pcptfviiplg常psapttfviii

1)因子II---凝血酶原，prothrombin
分子量72000，血浆浓度1500 nmol/L。
参与 --- 共同途径，激活后 （IIa）（活化II因子）。
凝血酶
遗传性凝血酶原缺陷症非常罕见，为常 染色体隐性遗传性疾病。
2)因子VII--稳定因子，stable
factor
分子量48000，血浆浓度 10 nmol/L。

2．外源凝血系统凝血因子筛选试验 （1）血浆凝血酶原时间（PT） PT是反映外源凝血系统较为敏感的、最常 用的筛选试验
[参考值 ] 测定结果的报告方式有： ① 以测定秒数表示， 13~15s，一般超过正常对 照值3秒为延长； ② 凝血酶原时间比值（PTR）=受检者 PT(S)/正 常对照PT(S)，参考值为1.00±0.05； ③ 国际标准化比值（INR）=PTRISI （式中ISI为 国际敏感度指数），ISI值愈低，INR愈准确。
血液中 FXI 是与 HMWK 结合成复合物 的形式存在。 FXIIa
FXI FXIa
3)激肽释放酶原
prekallilarein ,PK
与FXI相似，PK在血液中是与HMWK结合 成复合物的形式存在。 PK 经蛋白酶水解活化后可生成两种活 性酶形式： α -激肽释放酶
β -激肽释放酶 PK 缺陷与 FXII 一样，病人无任何 出血症状，相反，却常合并血栓栓塞 性疾病
2．接触凝血因子

指参与内源性凝血途径接触相激活的凝血因 子，包括FXII、XI、PK、HMWK
共同特点： 通过接触反应启动内源凝血途经，并与激 肽、纤溶和补体等系统相联系 不能在体内激活，只在体外试验中可被激活


过程：
当血浆暴露在各种带阴性电荷物质表面 时，四个凝血因子在其表面发生一系列 复杂反应。
3．共同途径凝血因子筛选试验 （1）血浆纤维蛋白原测定（Fg） 分为双缩脲比色法和凝血酶凝固法（Clauss 法） [参考值] 2~4g/L [临床意义] 增高 减低
（2）因子XIII定性试验 [参考值] 在24h内凝块不溶解 [临床意义] 凝块在2h内完全溶解，表示 FXIII有先天性或获得性严重缺乏，后者 见于肝病、DIC、淋巴瘤和转移性肝癌、 原发性纤溶等。
因子X、V、II、I缺陷症 （遗传性、获得性）
因子XII、PK、HMWK 缺陷症 （遗传性、获得性）

N：正常；A：异常；PK：激肽释放酶原；HMWK：高分子量激肽原
凝血异常疾病
一、分类 （一）血友病和血管性血友病 （二）先天性联锁（组合）因子缺陷 FII、V、X组合最常见; FVII、XI、IX其次 （三）先天性单一因子缺陷 除TF、Ca2+外其他均可缺陷，最常见为FVII 缺陷 （四）依赖VitK凝血因子缺乏症 缺乏维生素K致FII、VII、IX、X合成减少 （五）肝脏疾病的凝血障碍 多种因子合成减少或消耗增多
凝血与凝血异常疾病
血液凝固

血管损伤后出血 止血过程：
1. 血管收缩 ● 血管变窄 ● 目的是减少血液流向受损区域 2. 血小板堆积 ● 血小板快速流向创伤处
● 粘附在血管壁上 ● 凝血因子促进血小板堆积
3. 纤维蛋白凝块形成
● 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 ● 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨 牌”
1)因子XII---接触因子，
hageman factor,HF 为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。 FXII 缺陷与其他凝血因子不同，病人无任何出血 症状，相反，却常合并血栓性疾病。 （与纤溶内源激活途径有关）
2)因子XI--血浆凝血活酶前质，
plasma thromboplastin antecedent ,PTA
fibrin stabilizing factor ,FSF
IIa、Ca++ FXIII FXIIIa
具有转谷酰胺酶的作用，
FXIIIa
FM 交联Fb。
4．其他凝血因子
1)因子III---组织因子，组织凝血活酶
tissue factor ,TF 广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎 盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。
除FIV（Ca2+）外，其余均为蛋白质 除组织因子（TF）外，其他凝血因子均 存在于正常血浆中

1．维生素K依赖的凝血因子
包括FII、VII、IX和X （PC、PS） 分子结构中的氨基末端含有γ-羧基谷氨酸残 基（gla） 具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++与磷脂膜 结合，Ca++起“搭桥”作用 （γ -羧基谷氨酸-- Ca++--磷脂膜） 在肝合成必须依赖VitK，否则无凝血活性。
3)因子VIII复合物--抗血友病球蛋白，
antihemophilic globulin ,AHG
由因子 VIII 促凝活性与 vWF形成复合物 形式存在（1：99）， 合成部位不明。
是FIXa的辅因子， 可被IIa激活
FVIIIa
FVIII缺乏为血友病A， 是最常见的出血性疾病。
4)因子XIII---纤维蛋白稳定因子，