FORM A 申请单、托运单、报关单
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RM A NO. 申请人郑重声明: 本人是被正式授权代表出口单位办理和签署本申请的。 本申请书及普惠制产地证书所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所 列货物,擅改证书,自愿接受签证机关的处罚及负法律责任.现将有关情况申报如下: 商品名称:___________________ H.S税目号(六位数码):_______________ 发票号:_____________________ 商品FOB总值(以美元计):_____________ 最终目的地国家/地区:________ 预定自中国出口日期:20 年 月 日 包装数量:___________________ 毛重或其他数量:____________________ 拟出运日期:_________________ 贸易方式(划“√”) 一般贸易 来料加工 零售 展卖 中资 企业性质(划“√”） 中外合资 中外合作 外商独资
原产地标准: 本项商品系在中国生产，完全符合给惠方案规定，其原产地情况符合以下 第 条: 1.“P”（完全中国产，不含有任何进口成分）； 2.“W”其进口国税目号为 ，进口原材料占制成品出厂价的 %。 3.“F”（对加拿大出口产品，其进口成分不超过产品出厂价值的40%）。 4.“Y”（岁俄罗斯、乌克兰、白俄罗斯、捷克及斯洛伐克出口产品，其进口 成分不超过产品离岸价的50%） 现提交中国出口商业发票副本一份，普惠制产地证明书格式A（FORM A）一正 二副以及其他附件 份，请予审核签证。
生产单位：
申请单位：（盖章） 申请人：（签名）
生产单位联系人及电话： 电话： 进口商特殊要求或申请人备注： 日期： 20 年 月 日
领证人：（签名） 电话： 20 年
月
日
原产地标准: 本项商品系在中国生产，完全符合给惠方案规定，其原产地情况符合以下 第 条: 1.“P”（完全中国产，不含有任何进口成分）； 2.“W”其进口国税目号为 ，进口原材料占制成品出厂价的 %。 3.“F”（对加拿大出口产品，其进口成分不超过产品出厂价值的40%）。 4.“Y”（岁俄罗斯、乌克兰、白俄罗斯、捷克及斯洛伐克出口产品，其进口 成分不超过产品离岸价的50%） 现提交中国出口商业发票副本一份，普惠制产地证明书格式A（FORM A）一正 二副以及其他附件 份，请予审核签证。
生产单位：
申请单位：（盖章） 申请人：（签名）
生产单位联系人及电话： 电话： 进口商特殊要求或申请人备注： 日期： 20 年 月 日
领证人：（签名） 电话： 20 年
月
日