病历书写基本规范知识竞赛题目
病历书写基本规范知识竞赛题+答案
病历书写基本规范竞赛题一、判断题1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
（√）2.病历书写过程中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（不可以）（×）3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（√）4.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒。
（分钟）（×）5.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（√）6.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（√）7.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。
（√）8.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
（√）9.一般情况下，在本科内转病区，但不变更经治医师，可以不写交接班记录（√）10.转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。
（24小时）（×）11.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
（√）12.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
（√）13.有创诊疗操作记录的要求中：操作者书写的原始记录单，应放在辅助检查报告单的后面。
（前面）（×）14.交（接班）记录、转科记录不可代替阶段小结。
（可以代替）（×）15.病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。
（√）16.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。
（24小时）（×）17.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（√）18.主诉内容多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出。
（√）二、选择题1.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（C）年。
病历竞赛试题及答案2020
病历书写基本规范测试题科室姓名分数一、单选题:（一）1、病历书写不正确的是(D )A, 入院记录需在24小时内完成B. 出院记录应单页书写C. 转入记录由接受科室医师书写D 手术记录凡参加手术者均可书写2、病程记录书写下列哪项不正确(D )A. 症状及体征的变化B. 体检结果及分析C. 各级医师查房及会诊意见D. 每天均应记录一次3、有关病历书写不正确的是(A )A. 首次病程记录可由实习医师书写B. 病程记录一般可2-3天记录一次C. 危重病人需每天或随时记录D. 会诊意见应记录在病历中4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容(B )A. 术前诊断、手术名称B. 上级医师查房记录C. 术中或术后可能出现的并发症、手术风险D. 患者签署意见并签名E. 经治医师或术者签名5、下列关于抢救记录叙述不正确的是(D )A. 指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救B. 每一次抢救都要有抢救记录C. 无记录者不按抢救计算D. 抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败6、下列哪些不属于病历书写基本要求(A )A. 让患者尽量使用医学术语B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D. 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
7、问诊正确的是(D )A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适8、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指(B )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史9、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于(C )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史10、患者有长期的烟酒嗜好应记录于(D )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史11、患者住院时间较长,应有经治医师(A )作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结12、首次病程记录的时间要精确到(B )A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻13、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写基本示范知识竞赛
A.2 B.4 C.6 D.8
答案
下一题
选择题
答对加10分，答错减10分
6.现病史中记录患者发病以来诊治经过 及结果时，对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加（ ）以示区别。
A.引号 “” C.下划线 __
B.括号（ ） D.中括号 [ ]
答案
选择题
答对加10分，答错减10分
6.现病史中记录患者发病以来诊治经过 及结果时，对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加（ A ）以示区别。
判断题
答对加10分，答错不得分
1.患者入院不足24小时出院的，可以书 写24小时内入出院记录。
答案
返回抽题
判断题
答对加10分，答错不得分
1.患者入院不足24小时出院的，可以书 写24小时内入出院记录。
正确√
答案
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判断题
答对加10分，答错不得分
2.病历书写过程中出现错字时，可以采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
9.一般情况下，在本科内转病区，但不 变更经治医师，可以不写交接班记录。
正确√
答案
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判断题
答对加10分，答错不得分
10.转入记录由转入科室医师于患者转 入后48小时内完成。
答案
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判断题
答对加10分，答错不得分
10.转入记录由转入科室医师于患者转 入后48小时内完成。
错误× 24小时
答案
A.12小时 C.48小时
B.24小时 D.72小时
答案
下一题
选择题
答对加10分，答错减10分
11.患者因“乳腺癌”入院治疗，入院 前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断 为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为 “乳腺癌”。在填写住院病案首页入院 病情时应选择（ ）。
2020年《病历书写基本规范》竞赛题
2020年《病历书写基本规范》竞赛题一、单选题1、在《山东省病历书写基本规范（2010年版）规定中，不属于单项否决内容的是（ C ）A、无手术记录B、无麻醉记录C、非手术者或一助手书写手术记录（5/次）D、缺患方签名知情同意书2、下列记录中，需要在24小时内完成的是（ D ）A、首次病程记录B、抢救记录C、上级医师首次查房记录D、入院记录3、与本次病历虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况可在( A )A 现病史后另起一段予以记录B 既往病史中予以载明C 个人史中予以载明D 首程中予以记录4、关于主诉描述正确的是（ B ）A、主诉是促使患者就诊的主要症状及体征B、一些无症状的临床实验室、医学影像检查异常结果可作为主诉C、急性起病、短时间内入院时，主诉时限应为小时。
D、主诉症状多于一项时，应按照发生时间先后顺序分别列出，一般不超过2个5、有创操作记录应在操作结束后（）内完成A、2小时B、8小时C、12小时D、即刻6、依照《山东省病历书写基本规范》的要求，下列记录不需另页书写的是（ D ）A、手术记录B、麻醉记录C、会诊记录D、输血记录7、住院（ C ）小时内需要有血尿常规化验结果A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时8、手术知情同意书应在手术医嘱下达（ A ）完成双方签署A、当日B、2日C、3日D、5日9、常规会诊意见记录应由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时10、交接班记录应在（B ）小时内完成A、12小时B、24小时C、48小时D、72小时二、填空题1、急诊病历书写就诊时间应当具体到（分钟）。
2、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及（持续时间）。
3、体格检查应当按照（系统循序）进行书写。
4、24小时入出院记录中，若患者住院时间超过8小时，需要完成（首次病程）记录。
5、介入诊疗按照（有创操作）记录，不要求按照手术书写记录。
6、所有的病历讨论记录需要有（主持人）和记录者签名。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
《病历书写基本规范》考试试题
《病历书写基本规范》考试试题1、病案质量控制的必要性表现在（） [单选题]A、提高医疗质量的要求B、法律、法规的要求C、医疗保险、商业保险的要求D、教学科研的要求E、病案管理的要求(正确答案)2、关于医疗事故的分级分等，以下叙述错误的是: （） [单选题]A、《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准(试行)》将残疾B、一级医疗事故分为甲等、乙等C、二级、三级医疗事故分为甲等、乙等、丙等、丁等(正确答案)D、四级医疗事故不分等3、无菌手术感染率标准值为（） [单选题]A、<2％(正确答案)B、<3％C、<4％D、<5％E、<6％4、以下哪点不在医院质量管理原则之列: （） [单选题]A、医疗安全管理，医疗服务安全是第一要素(正确答案)B、全员参与，核心是调动员工的积极性C、系统管理，医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的体现D、数据化，没有数量就没有准确的质量概念5、对于感染性事故，实施预防性治疗的时间最好在（） [单选题]A、接触后1~2小时之内(正确答案)B、接触后24小时之内C、接触后72小时之内D、接触后1周之内E、不必治疗6、对患者进行跌倒安全教育和相关干预错误的是（） [单选题]A、向患者宣传病房环境，包括卫生间的位置、辅助设施使用B、无需向家属宣教有关跌倒风险及干预措施(正确答案)C、鼓励患者若有不适应及时告知医护人员D、讲解床单位（床栏的使用）和紧急情况呼叫器的使用方法E、高危患者如厕时需有人陪同7、手术记录应于术后多长时间内完成（） [单选题]A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、48小时E、72小时8、关于医院感染病例监测，以下正确的选项是:（） [单选题]A、医院每年应开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的15％B、医院感染的漏报率应低于20％(正确答案)C、100~500张病床的医院，医院感染发病率应低于7％D、100~500张病床的医院，一类切口手术部位感染率应低于1％9、综合医院平均住院日参考标准为（） [单选题]A、10~15天B、10~20天C、15~20天(正确答案)D、20~25天E、15~25天10、深静脉血栓并发肺栓塞时不会出现（） [单选题]A、胸痛B、呼吸困难C、血压升高(正确答案)D、咯血E、晕厥11、对医疗事故争议的处理，以下哪种途径是错误的:（） [单选题]A、医患双方协商解决B、省、市医学会调解解决(正确答案)C、卫生行政部门调解处理D、向人民法院提起诉讼12、美国纽约州的住院患者中大约有4%的患者接受了不恰当的治疗”、“发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患”。
《病历书写基本规范》知识竞赛题目.doc
《病历书写基本规范》知识竞赛题目一、选择题：1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？（ D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（C ）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B ）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（ C ）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（ A ）A、1B、2C、3D、4二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（×）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（√）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（√）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（√）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（×）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
《病历书写基本规范》考试题
病历书写基本规范1.病历包括（）。
Ａ门诊病历、急诊病历Ｂ住院病历急诊病历Ｃ急诊病历D门（急）诊病历和住院病历2.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。
Ａ患者本人Ｂ法定代理人Ｃ授权人D医院负责人3.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，由（）签署知情同意书，并及时记录。
Ａ法定代理人Ｂ患者近亲属Ｃ授权人D医院负责人4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
Ａ小时Ｂ秒Ｃ分钟5.入院记录是指患者入院后，由（）通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料。
Ａ首诊医师Ｂ经治医师Ｃ主治医师D住院医师6.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。
Ａ6小时Ｂ8小时Ｃ12小时 D 24小时7.24小时内入出院记录应当于患者出院后（）内完成。
Ａ8小时Ｂ12小时Ｃ24小时 D 48小时8.24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。
Ａ12小时Ｂ24小时Ｃ48小时 D 72小时9.主诉是指促使患者就诊的（）。
Ａ主要症状Ｂ主要症状（或体征）及持续时间Ｃ主要体征 D 主要症状和体征10.修改病历用（）Ａ蓝墨水Ｂ碳素墨水Ｃ红色墨水 D 黑墨水11.病历书写在书写过程中出现错字时，同一页中，如果（）应重新书写。
Ａ修改超过3处Ｂ修改超过3处或累计超过10个字Ｃ累计超过10个字D 修改超过3处和累计超过10个字12.入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至（）。
Ａ秒Ｂ分钟Ｃ小时 D 天13.各种辅助检查报告单应在收到报告单后（）内归入病历。
Ａ8小时Ｂ12小时Ｃ24小时 D 48小时14.抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后（）内补记。
Ａ2小时Ｂ6小时Ｃ8小时 D 12小时15.主诉字数不应超过（）个，能导出第一诊断。
Ａ10 Ｂ30 Ｃ40 D 2016.体格检查应详细记录与诊断和鉴别诊断有关的（）。
2024年度病历书写规范考试题
2024年度病历书写规范考试题一、单选题（每题5分）1、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
[单选题]A. 12B. 24C. 36D. 48(正确答案)2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
[单选题]A. 4B. 6(正确答案)C. 8D. 123、首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。
[单选题]A. 8(正确答案)B. 12C. 24D. 484、下列疾病诊断填写要求，错误的是？ [单选题]A. 本科疾病放在前，其它科疾病放在后B. 主要疾病放在前，次要疾病放在后C. 并发（继发）疾病放在前，原发疾病放在后(正确答案)D. 急性疾病放在前，慢性疾病放在后5、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到（）。
[单选题]A. 1、小时B. 1、分钟(正确答案)C. 2、小时D. 2、分钟6、死亡病历讨论记录应在（）内完成。
[单选题]A. 24小时B. 3天C. 7天(正确答案)D. 14天7、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）。
[单选题]A. 主诉B. 现病史(正确答案)C. 既往史D. 个人史8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。
[单选题]A. 20(正确答案)B. 25C. 30D. 509、（）至少有（）次副高以上医师（或科主任）查房。
[单选题]A.每月、2B. 每月、1C. 每周、2D. 每周、1(正确答案)10、入院记录的书写形式不包括（） [单选题]A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录11、病例首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（） [单选题]A.“―”B.阴性(正确答案)C.无12、患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历总归档。
病历书写基本规范知识竞赛
3.上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。
正确√
答案
返回抽题
判断题
南桐总医院病历书写基本规范知识竞赛
答对加10分，答错不得分
4.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒。
答案
返回抽题
判断题
南桐总医院病历书写基本规范知识竞赛
答对加10分，答错不得分
4.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒。
3.医疗机构的住院病历的保存期不得少 于（ D ）年。 A.5年 B.10年 C.15年 D.30年
答案
下一题
选择题
南桐总医院病历书写基本规范知识竞赛
答对加10分，答错减10分
4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡 （ ）内，由科主任或具有副主任医师 以上专业技术职务任职资格的医师主持， 对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A.6小时 C.一天
8.交班记录应当在交班前由交班医师书 写完成；接班记录应当由接班医师于接 班后24小时内完成。
Hale Waihona Puke 答案返回抽题判断题
南桐总医院病历书写基本规范知识竞赛
答对加10分，答错不得分
8.交班记录应当在交班前由交班医师书 写完成；接班记录应当由接班医师于接 班后24小时内完成。 正确√
答案
返回抽题
判断题
南桐总医院病历书写基本规范知识竞赛
答案
返回抽题
判断题
南桐总医院病历书写基本规范知识竞赛
答对加10分，答错不得分
17.一般情况下，医师不得下达口头医 嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱 时，护士应当复诵一遍。抢救结束后， 医师应当即刻据实补记医嘱。
答案
返回抽题
判断题
南桐总医院病历书写基本规范知识竞赛
病历书写竞赛试题及答案
病历书写竞赛试题及答案姓名_________ 科别_________ 职称__________ 分数_________第一部分(共30分)一、选择题（共5分，每题1分）1、卫生部《病历书写基本规范》（试行）于什么时间开始施行？A、1995年5月1日B、1999年5月1日C、2002年9月1日D、2004年5月1日E、2005年9月1日2、下列主诉书写哪一例不符合《病历书写规范要求》？A、咳嗽，不咯血4天，发热2天B、全身抽搐发作3次C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时D、关节痛、面部红斑5年，发热1周E、间歇性上腹隐痛3年3、病史的主体部分是：A、系统回顾B、月经生育史C、现病史D、主诉E、既往史4、患者住院期间因出现其他情况,经有关科室会诊同意转科,应由原科经治医师书写转科记录,其记录内容下列哪项除外?A、主要病情B、诊疗经过C、转出理由D、转入他科的治疗意见E、提请拟转入科注意事项5、在以下各病历管理要求中，不符合管理规定的是：A、观察室病历书写要求同入院记录B、患者现病历由所在病区负责集中、统一保管C、当发生医疗事故争议时，封存的病历由医院主管部门保管D、当发生医疗事故争议时，封存的病历可以是复印件E、医院在受理住院患者复印病历申请时，应当立即提供病历二、填空题（共10分，每题2分）1、对急诊、抢救患者的首次病程记录的书写，应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明___________时间及_________时间。
2、某科10岁男性患者，临床需行特殊治疗，应当由____________签署同意书。
3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按___________________书写。
体格检查应当按____________________书写。
4、门（急）诊病历质控标准为10分，质控结果_____分为合格病历;病房床位医师发生变更时，交班记录应当在交班前由__________书写完成，接班记录应当由接班医师于__________________完成。
病历书写基本规范、病案首页填写说明试题及答案
病历书写基本规范、病案首页填写说明试题科室：姓名：分数：一．填空题（每空2分）1.《中华人民共和国执业医师法》规定医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须、，并按照规定，不得、或者医学文书及有关资料。
2.医师不得出具的医学证明文件。
3. 中华人民共和国侵权责任法规定医务人员在诊疗活动中应当向患者和。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明、等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
4.《医疗事故处理条例》规定患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至。
尸检应当经死者近亲属同意并签字。
5.《医疗机构病历管理规定》病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后内归入住院病历。
6.《医疗机构病历管理规定》除涉及对患者实施医疗活动的及，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
不得泄露患者隐私。
7.病历书写原则：、、、、。
8.手术记录指书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由书写所做手术的手术记录，不能由全部书写。
9.医疗告知的形式：，，。
10.药品用法用量按照药品说明书规定的使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明。
二．简答题1.简述日常病程记录内容及书写间隔时间？（20分）2.简述手术级别分级？（20分）1.《中华人民共和国执业医师法》规定医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。
2.医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。
3.中华人民共和国侵权责任法规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
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《病历书写基本规范》知识竞赛题目
一、选择题：
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？
（ D ）
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（C ）
A、1
B、2
C、3
D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B ）
A、24
B、48
C、36
D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）
A、5
B、6
C、7
D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（ C ）
A、1月1日
B、2月1日
C、3月1日
D、4月1日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（ A ）
A、1
B、2
C、3
D、4
二、是非题：
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（×）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（√）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书
写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师
应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（√）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病
情，并由患方签名的医疗文书。
（√）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（×）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（×）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特
殊记录，应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（×）
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当
复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（√）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（√）
三、填空题：
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项
目。
3、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
4、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
四、抢答问答题：
1、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
其中病历特点内容是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署
是否同意输血的医学文书。
输血治疗知情同意书内容包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿
刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括哪些？
答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。