蒋晨阳：Agilis鞘在环肺静脉电隔离中的操作技巧·365医学网

蒋晨阳：Agilis鞘在环肺静脉电隔离中的操作技巧·365医学网
固定弯Swartz鞘原本是为室上速的消融设计的，可以说是将就着用于房颤的消融。

用固定弯Swartz鞘做房颤消融对新术者操作难度大，对熟练术者双手容易疲劳。

近些年来，Agilis鞘（可调弯鞘）在欧美国家已广泛用于房颤消融手术。

Agilis鞘辅助下的房颤消融只需一次穿刺房间隔，消融时无环肺静脉电极指导。

这种消融模式能避免就重避轻地只消融肺静脉电位改变明显的部位，而忽视无明显改变的部位消融，做到了真正的连续透壁的环肺静脉消融。

因此，消融的成功率显著提高。

本文我结合个人的一些经验介绍如何进行Agilis鞘辅助下的环肺静脉电隔离，供大家参考。

Agilis鞘的选择
Agilis鞘，外径11.5F,是不对称双向可调弯鞘，顺时针调节能弯180°，头端弯向尾端侧孔侧。

而逆时针能弯90°，弯向对侧。

按弯的大小分，可分大、中、小三种尺寸。

大号一般用于左室的消融手术。

房颤消融时可根据心房大小选择尺寸。

我个人以左房前后径40mm为界，以上选中弯，以下选小弯。

双手的操作
术者左手拇指和食指用来微调旋钮控制头端方向和弯形，右手持手柄起固定作用，而右手小拇指和无名指轻夹导管用来微调前进和后退。

由于无需操作消融导管的手柄，双手轻松自如，不易疲劳。

预防血栓和气栓
每毫升100iu的肝素盐水微泵3ml/h通过侧孔持续灌注Agilis鞘，能最大程度避免鞘管内接触性血栓的产生。

还有，从Agilis鞘退出导管时不宜太快，以避免尾孔倒吸空气，造成气栓。

四．消融导管出Agilis鞘外的长度
消融导管出Agilis鞘外该多长合适？这取决于术者自身的习惯。

我认为，有二种长度可参考。

一种只是消融导管头端4个电极伸出鞘外，优点是能充分发挥Agilis鞘可调弯功能，操作时一般只需调节鞘
柄上旋钮，导管头端与心房壁贴靠紧密，消融效果较好；但反过来说这也是缺点：只出4个电极时头端较硬，使用不当可导致心房穿孔。

第二种是消融导管出鞘4-5cm，此法的优缺点刚好是前者的相反，Agilis鞘的作用大打折扣。

我个人多选择第一种出鞘的方法，当然这可灵活机动，有时也需要出鞘多一点，但这种机会不多。

左侧肺静脉环形电隔离
由于只有Agilis鞘在左房，腔内的消融操作没有障碍，可以做到随心所欲。

我个人喜欢利用180°弯侧进行环左侧肺静脉电隔离。

Agilis鞘在一个方向上打弯是可重复的。

正如前文所述，旋钮顺时针调节时，头端指向侧孔侧打弯。

选Coolpath Duo消融导管，设置功率25-30 W，温度39°C，盐水流速17ml/min，准备消融。

我习惯将Agilis鞘侧孔朝向右手大鱼际肌侧，调节消融大头到左侧消融环的顶部开始消融，逐渐朝后壁缓慢向下移动，每点时间20秒左右。

注意左房后壁是食管，尽量避免伤及食管。

这时左手轻轻的顺时针微调旋钮即可完成左侧后壁的消融，适当的时候右手小拇指和无名指轻推或后退导管，保持其充分贴靠。

到达左侧消融环底部后，我需要做的是相反动作，即轻轻的逆时针调节旋钮，同时适时适当的顺时针调节鞘管，即可完成左肺静脉消融环前壁和脊的消融。

在前壁和脊部消融时，不用担心食管损伤一般我会增加功率至30-35W。

消融的终点是每点的电位消失或明显下降，同时在线上起搏不能夺获心房。

右侧肺静脉环形电隔离
右侧肺静脉环形消融方法类似左侧。

我个人习惯从后壁的顶部开始，然后缓慢向下移动。

功率设置同左肺静脉的后壁。

我个人在后壁上部容易产生漏点，因此在该处消融时会特别注意。

此时Agilis鞘的尾端侧孔朝右手心，也是顺时针微调旋钮即能从上往下进行右侧后壁的消融。

右肺静脉前壁消融时，我的功率可以加至35-40 W，目的是连续透壁的消融。

补点消融
双侧肺静脉完成环形消融后撤出消融导管，换之以肺静脉环状电极，分别检查各肺静脉隔离的情况。

一般上述方法运用得好者消融环可没有漏点或只有个别漏点，需要更换为消融导管进行补点消融。

当然这种无环状电极的补点消融具有挑战性，需要一定的经验。

这里我推荐一种补点消融的方法，称为起搏消融法，即一边起搏大头一边消融。

原理是消融透壁的部位起搏不能夺获，而漏点部位能被起搏夺获，因此起搏可以找到漏点的部位，然后继续消融直到不能夺获。

肺静脉电隔离的安全性
我个人认为消融引起的心房穿孔是可预防的。

消融时间固然重要，在同处消融忌时间过长。

但最重要的是射频仪上的阻抗变化，心房内消融时阻抗较消融开始下降12Ω即要停止放电，可大大减少穿孔的发生。