医疗赔偿申请书范本

医疗赔偿申请书范本
尊敬的***医院：
我是***(申请人姓名)，于***年**月**日在贵院接受治疗期间发生了医疗事故，导致我的身体受到了损害。

根据《中华人民共和国医疗事故责任法》相关规定，我特此向贵院提交医疗赔偿申请书，希望能够得到合理的赔偿。

一、基本情况
1. 申请人姓名：***
2. 身份证号码：***
3. 性别：***
4. 年龄：***
5. 住址：***
6. 联系电话：***
7. 就诊科室/医生姓名：***
8. 医院名称：***
9. 医院地址：***
10. 就诊日期：***
二、事故经过
我于***年**月**日前往贵院***科就诊，主要症状为***。

经过医生的初步检查和询问病史后，认定我需要进行***治疗。

然而，在治疗过程中发生了以下事故导致我的身体受到了进一步损害：
1. 详细描述事故经过（包括具体操作细节、医生护士的行为等）；
2. 事故发生的时间、地点；
3. 按照医院的记录，申请人经过治疗后的健康状况；
三、损害及评估
上述事故导致我身体受到了以下损害：
1. 列举具体损害，如疼痛、残疾、精神损伤等；
2. 附上医院出具的损伤证明、鉴定等相关材料；
3. 如有需要，附上专家鉴定意见；
根据以上损害情况，我对个人受损程度进行了初步估算：
1. 治疗所需费用：***
2. 被迫停工或减少收入损失：***
3. 精神损害赔偿：***
4. 其他损失：***
以上金额共计为***元。

四、医疗事故责任认定
根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第六条的规定，我要求贵院就此次事故的责任进行认定，并提供相应的证据。

五、赔偿要求
基于以上陈述，我要求贵院进行以下赔偿：
1. 经济赔偿：根据损失及评估部分列出的具体损失项，我要求赔偿***元；
2. 精神损害赔偿：根据造成的精神损害，我要求赔偿***元；
3. 其他赔偿：***
共计***元。

六、证据材料
我已经准备了以下证据材料，并附在本申请书中：
1. 贵院的病历、诊断证明书、治疗记录等；
2. 相关医疗费用的发票、收据等；
3. 损伤证明、鉴定材料；
4. 其他证据，如目击证人证言等；
七、申请处理期限
根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第十一条的规定，我要求贵院在接到本申请书后的**天内处理完毕，并书面答复我关于赔偿的决定。

谢谢贵院的支持与理解，希望能够得到公正的赔偿。

如有需要进一步陈述或提供材料，请及时与我联系。

申请人：***
日期：***年**月**日。