学生14天健康登记表
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育才小学学生健康状况登记表
年级
姓名 父亲姓名 及电话 现家庭住址
班级 性别
母亲姓名 及电话
寒假期间的行动轨迹（去 向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历 （何时因何发烧、多少度
、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过 、经停过湖北（人员、时
间及路线）
是否与确诊、疑似病例、 无症状感染者、境外回国 人员有过密切接触（何时 接触，有何症状，是否隔
离）
本人目前身体状况（有无 传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前 身体健康状况（有无传染
性疾病、有何病）
返校前14天体温6 7 8 9 10 11 12 13 14
父母或其他监护人签字 注：返校当日将此表交班主任核查备案。
年级
姓名 父亲姓名 及电话 现家庭住址
班级 性别
母亲姓名 及电话
寒假期间的行动轨迹（去 向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历 （何时因何发烧、多少度
、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过 、经停过湖北（人员、时
间及路线）
是否与确诊、疑似病例、 无症状感染者、境外回国 人员有过密切接触（何时 接触，有何症状，是否隔
离）
本人目前身体状况（有无 传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前 身体健康状况（有无传染
性疾病、有何病）
返校前14天体温6 7 8 9 10 11 12 13 14
父母或其他监护人签字 注：返校当日将此表交班主任核查备案。