输血资料

细胞碎片、微粒
血浆 游离血红素
血细胞无洗涤回收系统
抗凝剂
过滤池 可调真空 泵
吸引管
回输病人 聚合微孔滤器
血细胞无洗涤回输系统
指征
——危及患者生命的情况下
适量，最好不超过 1.5 升
血细胞无洗涤回输系统——禁忌指征
感染 肿瘤 含抗感染溶液 含纤维蛋白胶等 失血 > 1500 ml 凝血功能异常 主动脉瘤 整形外科 (骨碎片，结合剂等)
围手术期
1 责任--中心 2 及时发现，及时判断 及时处理 3 代用品 4 补充铁剂 5 监护
手术与出血
提倡新概念: 1 精确手术 2 精确切除 3 无血手术 4 无血切除
术中管理
减少失血
外科方法 体位及血液回收
TIVA, 局部麻醉
T°, pH, CVP管理 控制性降压 容量置换 管理凝血及增加贫血的耐受
加温输液
患者保温
术中管理
收集自体血
急性等容血液稀释 (ANH) 简单、经济 安全、有效 新鲜全血（+ 凝血成分）
术后管理
如果存在术后贫血
ICU监测 插管、吸纯氧 肌松 正常的凝血 术后血液回收 减少实验室检查 静注铁剂、VB12、叶酸、重组EPO
节约异体血的策略
术前储备自体血 (PAD) 急性等容血液稀释 (ANH) 术中血液回收 体位、体温、pH值管理
Transfusion-related acute lung injury
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
Transfusion-related acute lung injury
输血与创伤病人ARDS
在成人创伤病人中早期输注悬浮红细胞是 ARDS独立的预测指标，保护性输血减少红细胞暴 露，就将减少外伤病人ARDS危险
患者面临的风险---RBC储血时间的危险
衰老的RBC含更多促炎介质 储存时间长RBC中ATP↓，输注后存活率低 RBC存活时间短，溶血↑，游离Hb与NO结合使 血管收缩 储存RBC变性能力↓，损害微循环和O2利用 衰老RBC， 2，3-DPG ↓，氧离曲线左移
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
红细胞回收系统（cell saver）
四、应用范围
不须用抗凝剂的外科手术 胸心外科、血管外科、肝脏外科、脾切除、骨外 科、整形外科、泌尿外科、外伤 体外循环血液的回收 手术后血液回收 浓缩
五、注意事项
凝血功能障碍 低胶体渗透压 残留的抗凝剂 回收血液时注意抗凝 脂肪栓塞 恶性肿瘤手术 感染病灶 空腔脏器破裂 宫外孕手术 术后使用注意防污染
初步分析： 出血相关危险因素 1 合并症（ 高血压、血友病等） 2 肝功 3 年龄 4 病变性质及部位 5 手术次数 6 主观状态
急诊出血与输血
术中出血
术中如何避免大出血 （避免二次止血） 1 位置 2 相邻器官 3 术中判断 4 控制出血 5 仔细检查
患者面临的风险---非感染性输血并发症
急性非溶血性发热（1：100RBC单位） 红细胞同种免疫（有8%受血者发生 ） 输血后紫癜 同种免疫性血小板减少症 白细胞增多症 高钾血症 ，低钙血症等
患者面临的风险---RBC输血并发症
衰老RBC含促炎性介质：细胞因子，补体激 活因子，氧自由基，组胺等 诱发全身炎症反应综合征（SIRS）：82% ， MODS前奏 多器官功能衰竭（MODS）：18%，患儿比 成人敏感 院内感染
每单位RBC增加危险6% （Chaiwat O, et al. Anesthesiology,
2009, 110(2):351-60）
输血指征
输血指征是核心 血球压积是眼睛 限制性输血，好处多 开放性输血，危害大 外科麻醉肩并肩 血液保护在第一线
不合理用血情况 红细胞悬液不合理情况，二级医院为23.5%,三级 医院为22% 血浆的滥用情况较为严重 二级医院血浆不合理使 用率达45%，三级医院为27.5% 全血使用中二级医院不合理用血占40%，三级医 院33.3% 外科搭配用血现象多，还有输注少量血现象等
成分输血
麻醉科
合理用血： 监测血液学指标 掌握输血指征 正确安全的用血
严格止血
减少出血： 控制性降压 体温管理 监测并纠正凝血功能
血液保护： 血液稀释技术 血液回收技术 血液保护药物
北京协和医院血液管理项目
评估各手术科 室目前的用血 模式和基准
逐步形成协和用血文化
对节约用血 理念进行宣 讲并实施
奖励或惩罚, 并再次宣讲
Chest 2001; 119: 1461-1468
加快肿瘤生长及复发
Anesthesiology 2008; 109:951–3
输血相关性急性肺损伤
Transfusion 2006; 46: 1478-1483
患者面临的风险---非感染性输血并发症
TRALI、ARDS 循环容量负荷过重（1：100） 低血压 脓毒症肠道缺血 新生儿坏死性结肠炎 急性溶血 （1：25000RBC单位） 过敏反应（1：20000RBC单位） 荨麻疹（1：1400RBC单位） 移植物抗宿主病，输血差错（1：12000单位）
Transfusion-related acute lung injury
威胁生命的输血并发症，死亡率5%~25% 发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫 呼吸浅快，作功增加及紫绀 有明显低氧血症PaO2/FiO2＜300mmHg 胸片：肺水肿 心功能正常
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
EPO/自体输血（PAD）在外科中的应用
EPO的基本概念 EPO在自体输血（PAD）中应用 EPO在择期外科手术中的应用 国内应用现状 EPO在择期外科手术中的应用前景
?
血液保护
血荒
血源短缺 季节性血荒 Rh(-) 输血指征 容量治疗
无偿献血 去白细胞血
输血的风险
急性和迟发的输血反应
输血相关传染病
TRALI – 输血相关的急性肺损伤 TACO – 输血相关的循环超负荷
TRIM – 输血相关的免疫调节
血液储存相关损害
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患者面临的风险---血源传播性疾病
卫生部合理用血全国会议传达
我们面临的危机---血源短缺
2005-2009年无偿献血量统计
总量供不应求 季节性“血荒” 结构性“缺血”
影响对患者的救治
2004年，成都市取消了计划指标，已经连续5年
100%临床用血来自自愿无偿献血
2004年 采血量23吨 2008年 采血量41吨 2009年 接近46吨 机采血小板 6000单位
术中管理
减少失血
外科方法
明确问题 娴熟的手术技术
止血带
技术设备 纤维蛋白胶 及时终止手术
术中管理
减少失血
凝血管理 浓缩纤维蛋白原 浓缩凝血酶原复合物
氨甲环酸 去氨加压素
浓缩XIII因子
重组VIIa因子(NovoSeven®)
术中管理
增加生理上的贫血耐受
正常血容量 高浓度的供氧 肌松 体温 麻醉的深度 容量替代
Zhang Feng. China Daily, Dec 1st , 2005.
由于 “窗口期”的存在，已经造成多例输血 感染丙肝、艾滋病的发生
患者面临的风险---血源传播性疾病
▲ 卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接
种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低
▲ 但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万
一般用于PT/PTT>1.5倍对照值 一般用于血小板计数<50,000，很少超过 100,000 一般用于出血和纤维蛋白原<80mg%及血 管性血友病对去氨加压素无效者
冷沉淀
PT：凝血酶原时间 PTT：部分凝血活酶时间
不同输血指征的比较
• 美国ASA
• 美国NIH
Hb＜ 60g/L
Hb＜70g/L
全过程节约用血措施
术 前
筛查纠正贫血 铁剂治疗 EPO贫血 自体血预存
术 中
减少出血
微创手术 严格止血
术 后
减少出血 监测纠正凝血功能
理解配合 合理输血
血液回收
通知相关科室
积极配合 血液回收
术前管理
术前评估
心肺功能 心脏：代偿贫血 肺：hyperoxic ventilation的有效性 血红蛋白浓度 术前纠正贫血 凝血 术前纠正凝血异常
控制性低血压
凝血管理 贫血耐受的评估
术中血液回输
收集术中失血并回输体内 定义： 方法： 血细胞无洗涤回收系统：不浓缩， 不清洗自体全血直接回输
血细胞清洗回收系统：过滤，浓
缩，清洗后再将自体血回输
血细胞无洗涤回收系统
收集术中失血 过滤 过滤全血
血细胞洗涤回收系统 过滤
离心 术中失血 洗涤 红细胞悬液
公认的输血指征
Hb>10g/dL，无需输血 Hb<6-7g/dL，输血 Hb在7-10g/dL之间，根据临床情况决定
无血医疗的概念
Blood Medicine / Bloodless Surgery 并非外科手术“无出血” 在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血， 最大限度避免或减少异体输血
最大限度保 证患者安全
减少不良事件
（溶血、免疫抑制、 肺损伤）
防止经血传 播疾病
全院动员，营造氛围
极大增强了医务人员珍惜血液、 合理用血的信念 使医务人员明白，血液及血液制 品不是药品，而是志愿者的爱心
必须用在最需要的病人身上，必 须珍惜每一滴血
纠正错误观念
无证据 凭经验 想当然
• 增加抵抗力
• 促进伤口愈合
• 增加营养
加强管理，严格审批
《北京协和医院节约用血管理措施》，采取临床 用血分级管理
主治医以上有资格申请用血
主治医<3个单位，副主任医师<6单位
>10个单位需报医务处审批
加强管理，严格审批
纳入绩效考核
临床用血的合理性 临床用血规范执行情况
加强输血科信息化管理水平
• 美国FDA
• 美国输血学会
Hebert(1999)
Hb＜70g/L
Hb＜80g/L
低危 高危 70 100
～ 90g/L ～ 120g/L
我国各医院输血指征偏宽
较严格的 较宽的
Hb<80~90g/L Hb<100/L
原因: 1）凭经验输血，胸中无“数” 2）缺乏床旁Hb、Hct快速监测设备
面临用血危机--需求急剧增加
北京市的医疗临床用血量 的增加： 1998年26.8万单位 2008年70万单位 增长了161%
血液资源紧缺
医疗服务总量的增加 志愿献血会出现―季节性供 血紧张‖
临床用血仍存在一定的不 合理性
北京协和医院经验
合理用血的目的
合理应用血 液资源
把紧缺资源 用到最需要 的病人身上
评估整体 实施效果
手术量与临床用血量
手术量增加，用血量减少
经手术量较正的血细胞用量
↓10%
出院病人数与临床用血量
出院病人增加，用血量减少
经出院人数较正的血细胞用量
↓12.4%
出院病人量与临床用血量
手术量与临床用血量
让合理用血成为协和文化的自觉行动
转变传统观念 改善临床结局
如何面对
血祸
非法采血感染， 溶血 免疫抑制
人
网健康》，2008年4月21日。
《中国
▲ 特殊人群中丙肝病毒携带者达70%
▲
有90%的丙肝是由输血传播的
▲ 输血后丙肝发病率高达10-20%
林夕夕，《协和医院院报》，2005年第6期。
患者面临的风险---免疫反应

每次异体输血都相当于一次小型器官移植， 可导致一系列对机体有害的免疫反应
增加术后感染几率
临床用血管理到人
探索研究，技术创新
探索研究
• 临床合理用血的研究与推广 （卫生部行业基金2900万） • 中国临床用血调查与研究 （WHO专项基金6万美金）
技术创新
• 术中自体血液回输 • 推广微创手术技术 • 术中血红蛋白监测
多科合作
医务处
协调管理
宣传推广
输血科
安全的血源
手术 科室
微创手术
1998年268万单位2008年70万单位增长了161医疗服务总量的增加志愿献血会出现季节性供血紧张临床用血仍存在一定的不合理性把紧缺资源用到最需要的病人身上减少不良事件溶血免疫抑制肺损伤防止经血传播疾病极大增强了医务人员珍惜血液合理用血的信念使医务人员明白血液及血液制品不是药品而是志愿者的爱心必须用在最需要的病人身上必须珍惜每一滴血增加营养10北京协和医院节约用血管理措施采取临床用血分级管理主治医以上有资格申请用血主治医3个单位副主任医师6单位10个单位需报医务处审批11纳入绩效考核临床用血的合理性临床用血规范执行情况加强输血科信息化管理水平临床用血管理到人1213输血科输血科安全的血源安全的血源成分输血成分输血手术手术科室科室微创手术微创手术严格止血严格止血医务处医务处协调管理协调管理宣传推广宣传推广麻醉科麻醉科减少出血
书面知情同意书 --节血技术
意识--- 中心 培养和建立一种共识:用血越多，手术可能越不成功
改变潜意识：用血越多，手术越难
术前准备
1 监督 2 全科讨论 3 专家判定 每台手术： 1 全身评估 2 可切除性 3 密切配合 4 控制出血
出血相关危险因素
不合理输注以血浆最高
国内不合理输用FFP占血浆88.7%，占不合 理输血60% 国内成分输血达95~100%，但“搭配”现 象严重
安万新，中国输血杂志2008，21：329~30
美国麻醉医师协会（ASA）成分输血指南
(1996)
红细胞
FFP 血小板
一般用于Hb<60g/L，很少超过100g/L