新医改神木模式的公共财政分析

二、公共支出的分类与结构： 神木县的惠民政策
• 神木县政府的“十大惠民工程” 涉及到教 育、养老、医疗等几大民生问题 • 2009年，“十大惠民政策”花费财政12.9 亿元，而全年财政收入预计20.6亿元。神 木县的官员认为，“在财政支出中，从来 没有这么高的比例，用于改善人民的福利。 这真正做到了取之于民，用之于民”。
• 可支配财政收入
• 从2008年的17.2亿元， 上升至2010年的28亿元， 2011年预计达到33亿
元。
均增长46%
年
• 在“全民免费医疗”进行 初步论证阶段，神木县就 开始规划一些惠民工程， 预算了13个亿的开支， 其中就包括“全民免费医 疗”在2009年的1.5个
亿。
二、公共支出的分类与结构： 神木县的惠民政策
四、公共支出的规模：神木模式是 否可持续？
• 2011年4月，由县委书记雷正西挂帅，启动了目标金额为 100亿元的“三大慈善公益金”募集行动。其中包括对全 民免费医疗的资金募集。外界产生了这样的疑问：是不
是神木县财政吃紧、已无法承担相应的费 用？
• 官方表示，政府现有财力足以支撑各项支出，“三大慈善 公益金”是为将来煤炭资源匮乏时做储备。神木县的一份 内部资料显示，按年产量5000万吨左右(数字逐年加大)， 回采率60%计算，地方煤矿的开采期限已不足20年。此外， 神木县亦存在较大的收入差距，县政府也寄希望通过二次 分配，加大民生支出，缩小贫富之差。不管真相如何，可 以肯定的是，神木模式要实行下去并不是一件轻松的事情， 政府的压力很大。
一、公共支出的特征之一： 资金来源为财政收入
• 公共支出（财政支出、政府支出）是政府 为履行职能、提供公共产品与服务所支出 的费用总和，是政府行为的成本，反映了 政府的政策抉择。收入是支出得以实现的 前提，而支出只能以收入为界限。
资金来源
医疗保险 合作医疗 政府投入 社会 捐助
医疗保险 助
合作医疗
六、公共财政制度： 神木模式是否可推广？
• 对于这种观点，也有研究者提出了反对意 见。他们提出，在一些经济发展水平高于 神木县的地方，其城乡居民医疗保险的人 均筹资水平以及政府补贴水平却比神木低， 其中的原因并非是政府缺乏偏向民生的执 政理念所致。以常熟 、海宁为例
六、公共财政制度： 神木模式是否可推广？
五、公共支出的效益：公平与效率
• 筹资公平：神木医改的基金来源主要由县医保办 收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作 医疗基金、社会募捐的资金以及县财政拨付的资 金组成。 • 政府在再分配环节发挥了关键作用，通过广覆盖 和高水平保障保障了人们的健康权利，解决了 “看病难，看病贵”的问题，统筹了城乡之间医 疗资源公平性、城乡医疗资源投资的不平衡等问 题。 • “民生是高回报的投资。”老百姓看病的问题解 决了，爆发出来生产的积极性，这种巨大的社会 合力推动了神木的发展。
三、公共支出的原则：量入为出
• 据此项政策的“第一推手”——神木前县 委书记郭宝成介绍，全县40万人口，基本 免费医疗费用不到县财政支出能力的二十 分之一。这个“大动作”，是在政府财力 控制范围之内的。神木的免费医疗制度是 建立“用数字说话”的调查分析之上。 “免费医疗”到底“免费”多少，事先都 经过细致周密的测算。
三、公共支出的原则：量入为出
• 模式实行当月，全县的医疗费用报销总额 高达960万元，累计接受住院患者达
2070人。
• 有专家却对神木“免费医疗”背后的经济 后盾提出担忧，认为此举是激进的。“可 能会带来财政方面无以为继的后果。” 同 时，也有来自网友的担心：神木能拿出这 么多财政收入来承担百姓免费医疗吗？
五、公共支出的效益：公平与效率
• 公共支出的效益包括经济效益与社会效益， 是二者的统一。
• 公共支出的原则要求它必须体现公平，有 助于社会稳定与发展，同时必须考虑效率， 力求以较低的成本获得较高的收益。
五、公共支出的效益：公平与效率
• 神木医改模式所带来的社会效益是显而易见的。“神木模 式”之“神奇”，主要在于大大提高了城乡居民医疗保险 的筹资水平和保障水平。 • “神木模式”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制 度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人 口中绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率。 • 实际上，在医改之前，当地只有城镇职工和公务员的住院 费用实际补偿率达到了这个水平。作为一种保障水平适当 而充分的全民医保制度，神木的“全民免费医疗”满足了 参保者大病治疗的基本需要。这是“神木模式”最显著的 效果，也是其最让人称道的地方。
六、公共财政制度： 神木模式是否可推广？
• 神木县的观点：神木县前任县委书记郭宝成曾经在接受记 者采访时表示,神木的经济实力对免费医疗起到了很重要 的作用。但财政应该不是根本问题,关键是有没有真心为 人民服务的态度。 • 在有些人看来,一些地方政府并不是“有钱不会花”,而是 不想花。比起把钱投入医疗卫生事业,他们更愿意把钱花 在形象工程或“三公消费”上。从神木免费医疗模式来看, 成功的医改,除了需要钱,还需要一颗一心为民的心。 • 卫生部部长陈竺认为“大概1/5的县都可以做起来”。 • 民政部官员王振耀则算了一笔账:如果全国都按照神木的 标准实行免费公费医疗,只需4300亿就可以完成——较之 于目前每年7万亿的财政收入,这只能说明“有了钱不会 花”。
三、公共支出的原则：量入为出
• 据统计， 2009年，神木的免费医疗总发生费用是1.49亿， 县财政支出了1.27亿（月均支出1400万，共支出9个月）， 占免费医疗总发生费用的85%，占当年度县财政支出 29.53亿的5%。 • 2010年，县财政在免费医疗上的支出是1.86亿元（包括离 休干部医疗费980万，月均支出1550万），占当年度财政 支出40.84亿的4.5%。该年县财政在医疗卫生上总支出是 2.89亿，免费医疗支出占县财政医疗卫生总支出的61%。 除去6万在外地工作的神木居民，36万人得到县财政人均 489元的医疗补贴。 • 据报道，陕西神木县2010年1~7月份，全县共有24163名 住院患者享受免费医疗政策，累计报销医疗费用9738万元。
六、公共财政制度： 神木模式是否可推广？
• 有研究者进行了测算，要建立一个全民公费医疗体制，政 府财政必须新增支出5363.7亿元，全部投入到公立医疗机 构之中。这笔新增财政支出，是2009年政府财政卫生投入 总额(46856亿元)的114.5％。 • 如果建立了全民公费医疗制度，民众看病治病的可能性必 然会有提高，医药费用也会随之水涨船高。因此，为了推 进全民公费医疗，政府财政卫生支出恐怕要达到现有水平 的l.5倍，才能达成目标。如此巨额的新增财政支出只投入 到公立医疗机构之中，医疗服务质量的改善恐怕将遥遥无 期。 • 很显然，在现行公共财政体制不发生大改变的前提下，要 求中国政府新增1.5倍的预算卫生开支，全部投入到公立医 疗机构，是相当不现实的。因此，从财政可承受性的角度 来看，全民公费医疗之不可行，应该是毫无疑问的事情。
• 在神木的“全民免费医疗”实施过程中，政府是 为了满足社会的健康需求，解决民众因病致贫、 因病返贫的问题。按照不同的分类方式，这一部 分政府投入可以看做是消费性支出或者转移性支 出，它是一种社会支出，通过政府的补贴，使民 众能够得到应有的医疗卫生服务，从而增进社会 福利。 • 公共支出的结构有几个影响因素，主要包括政府 职能状况、一定时期内政府的目标、以及政府调 控资源的能力。
政府投入
社会捐
因此，“全民免费医疗”模式的推广，依赖于政府 大笔的公共支出，而正是神木县雄厚的经济实力支 撑了这样的高福利。
一、公共支出的特征之一： 资金来源为财政收入
• 在神木医改推行的前几年，通过促进资本 运作，发展民营企业，依靠丰富的煤矿资 源，神木县的经济发展已经取得了显著的 成绩。
• 全县财政情况 • 2009年，县人均地区生产 总值109281元，超出 全国人均国内生产总值 （人均GDP）3.3倍。 • 在“十一五”期间，神木 县财政总收入从19.8亿元 一路猛增到130亿元，
全民免费医疗是我们全民共同的 一个梦想，现在在陕西神木县提 前实现了。 那么，这一模式是否可以复制呢？
六、公共财政制度： 神木模式是否可推广？
• 背景： • 中央与地方共享税中，增值税和企业所得 税是重头。按现行分税比例，增值税75% 划归中央，25%归地方。企业所得税60% 归中央，40%归地方。地方在省市县之间 再进行分配。 • 目前，陕西省增值税(25%部分)的分配比 例是省级分享30%，市县分享70%。企业 所得税留地方部分省、市县按对半比例分 享。
• 常熟和海宁不能推广的原因： • 1、人均财政支出低于神木、社会财富更多地落到 居民手中 • 2、缺少新增财力自由支配空间
• 因此，其他地区，包括像常熟和海宁这样 的经济发达地区，城乡居民医保人均筹资 水平和参保居民住院补偿率没有达到神木 目前的水平，并不是什么当地政府领导人 “执政理念”或者“执政胸襟”的差别所 致，而是收入分配结构、财政支出结构以 及经济发展模式不同的结果。
四、公共支出的规模：神木模式是 否可持续？
• 公共支出规模是一定财政年度内通过预算安排的公共支出 总额。在绝对数量和相对数量上，它都呈现出一种逐步增 长的趋势，支出的内容和范围也是不断扩大的。因此，可 以预见的是，神木县在医疗卫生领域的投入必然要不断增 加。 • 神木县与其他地区政策最大差别在于县级财政为“全民免 费医疗”制度兜底。2009年神木县城乡居民共补助 11206．54万元，远高于城乡居民的筹资额，缺口全部由 县级财政兜底。这种筹资方式是建立在神木县经济快速增 长的背景下，今后随着居民卫生服务需求的扩大，它必然 将会给财政带来巨大的负担。但是，在神木模式实施两年 的时间里，当地政府一直表示，这笔医疗费用县财政完全 有能力承担。
六、公共财政制度： 神木模式是否可推广？
• 神木多位官员抱怨，市县分配后大头到了市里， 县里自留比例有限。神木县财政收入在持续快速 增加的另一面，是可支配财政只占总收入的 21.6%的现实，其余收入对应上缴到了中央和省 市。 • 财政部财科所副研究员于长革认为，神木县的财 政分配格局反映的是省以下财政分税中的普遍弊 端。“财权上移，事权下降，财权与事权不相匹 配。”其中，县乡财政的压力最大。神木县尚且 如此，更不用说其他的经济欠发达地区了。在我 国地区发展不平衡的现实情况下，神木县这种高 福利的模式是否能够在全国范围内推广呢？
“神木模式”的公共 财政分析
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内容
• 一、公共支出的特征之一：“免费医疗” 的资金来源为财政收入 • 二、公共支出的分类与结构：神木县的惠 民政策 • 三、公共支出的原则：量入为出 • 四、公共支出的规模：神木模式是否共财政制度：神木模式是否可推广？
五、公共支出的效益：公平与效率
• 神木县还面临着一个严峻的矛盾，那就是生态环境效益的 取舍问题。 • 神木县的说法：神木县民政局长任良升表示，神木近年加 大对民生方面的投入，正是为了化解经济发展带来的种种 矛盾。十大惠民政策的效果十分明显，尤其是全民免费医 疗的效果很好。有官员表示，“仅仅凭借地下的煤矿，也 能维持这样的高福利运转100年”。 • 但目前的情况是，相当一部分企业受利益驱动，长期超设 计能力开采，大大缩短了矿井和矿区的服务年限。财政收 入的迅速增加，并没有给农民的生活带来整体改善。贫富 差距仍然严重。
三、公共支出的原则：量入为出
• 2008年，经过三个月多方面的综合调查测算。得出的 结果是：估计2009年神木全县住院总费用大致在1.3亿。 县政府认为这个金额完全在县政府财力范围之内，“免 费住院”因此得以推行。
• 经过一年运作，2009年神木县负担的免费住院医疗费 是1.12亿（在免费医疗上财政总投入1.5亿），神木县 的“全民免费医疗”发生费用完全在“政府可控”范围 之内。神木前任县委书记郭宝曾揭秘说，2008年启动 全民免费医疗时，神木的地方财政收入是17.19亿元， 用在民生工程上的钱就有13个亿。“有人认为剩下4个 亿，连吃饭都不够了，怎么保证发展呢？”其实县上可 以支配的钱总共有30亿元左右。“所以我们拿出13个 亿来，也还不至于捉襟见肘。”