单亲困难女职工基本情况调查表

单亲困难女职工基本情况调查表
在选项后打“√”
1、工作状况：
A、在职
B、无业
C、长病假
D、自谋职业
2、家庭人均收入情况：
A、低于当地城镇居民最低生活保障线。

B、略高于当地城镇居民最低生活保障线。

3、本人或家庭成员是否患大病：
A、是
B、否
4、近两年是否参加过妇科普查：
A、是
B、否
5、近两年是否参加过“两癌”检查：
A、是
B、否
6、是否参加了“女性重大疾病保险”：
A、是
B、否
7、住房情况：
A、有房
B、借房
C、租房
8、造成家庭困难的主要原因：
A、残疾
B、遭受意外灾害
C、大病
D、收入低
9、参加社会保险情况：（可多选）
A、养老保险
B、医疗保险
C、失业保险
D、生育保险
10、最希望得到的帮扶救助：（可多选）
A、生活救助
B、大病救助
C、职业介绍D子女助学
E、法律援助
F、职业培训
G、妇科普查
H、“两癌”检查
I、劳动保护
单亲困难女职工基本情况汇总表
填报单位（加盖公章）：
1、本单位单亲困难女职工人。

2、25-35岁人，36-40岁人，41-45岁人，46-50岁人。

3、初中及以下文化程度人，高中文化程度人，大专及以上文化程度人。

4、在职人，无业人，长病假人，自谋职业人。

5、离异人，丧偶人。

6、本人或家庭成员患大病的人，参加妇科普查的人，“两癌”检查的人，
“女性重大疾病保险”的人。

7、有房的人，借房的人，租房的人。

8、子女上幼儿园的人，上小学的人，上中学的人，上大学
的人，其他情况的人。

9、残疾人，遭受意外灾害的人，大病的人，收入低
的人。

10、参加养老保险人，医疗保险人，失业保险人，工伤保险人，
生育保险人。

11、被纳入工会帮扶中心建档对象的人。

12、最希望得到何种帮扶救助：生活救助人，大病救助人，职业介绍人，子女助学人，法律援助人，职业培训人，妇科普查人，“两癌”检查人，劳动保护人。