溃疡性结肠炎诊断与鉴别诊断要点解析

溃疡性结肠炎诊断与鉴别诊断要点解析
杨红;张慧敏;金梦;钱家鸣
【摘要】溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种非特异性肠道炎性病变.近年来溃疡性结肠炎发病率逐年上升,但其临床表现多样化,诊断缺乏特异度,容易误诊及漏诊.本文就UC诊断和鉴别诊断要点及进展进行解析和综述.
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2016(031)008
【总页数】4页(P813-816)
【关键词】结肠炎,溃疡性;诊断;诊断,鉴别
【作者】杨红;张慧敏;金梦;钱家鸣
【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730
【正文语种】中文
【中图分类】R74.62
杨红，女，医学博士,北京协和医院消化内科副教授,硕士生导师。

中华医学会消化病分会炎症性肠病学组委员，炎症性肠病青年俱乐部副组长，参与与主持多项国家及省部级项目。

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种原因尚不十分清楚的慢性非特异度肠
道炎症性疾病，与克罗恩病(Crohn disease，CD)统称为炎症性肠病(inflammatory bowel disease， IBD)。

早在1956年北京协和医院文士域等[1]
发表了较早一篇关于UC 23例特点描述的文章，之后我国对UC进入了认识、深入认识的发展阶段，并制定了我国UC诊治的共识意见并进行多次修订。

近年来，UC在我国发病率呈上升趋势[2]，近10年来其病例数上升了3.08倍，且该病易
于反复、迁延不愈，严重影响患者生存质量，因此该病的精准诊断和治疗非常重要。

然而meta分析显示UC误诊率和漏诊率分别高达27.5%及32.1%，错误的诊断
可能会延误患者的治疗，从而可能会造成严重并发症。

因此，提高UC的诊断率，做好鉴别诊断至关重要。

本文将就UC诊断和鉴别诊断要点及进展进行解析和综述。

2012年广州IBD诊断与治疗的共识[3]中指出在除外感染性结肠炎、缺血性结肠
炎(ischemic colitis，IC)、CD及放射性结肠炎后，按以下标准进行诊断：①疑诊：典型腹泻、腹痛、脓血便等临床表现者；②临床拟诊：具备典型结肠镜和(或)影像学特点者；③临床确诊：具备黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者。

1.1 临床表现要点
1.1.1 注意病程时间UC是一种慢性、间歇性、反复发作的疾病，其病程多在4～6周以上，因此病程短者需要和感染性肠病等鉴别。

1.1.2 注意临床表现UC常见临床表现为持续性或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重。

单纯血便患者要考虑与缺血性肠病、结肠肿瘤等鉴别。

我国吕红等[4] 研究显示UC以黏液脓血便为主要表现，而缺血性肠病多表现为单纯血便(61% vs 7%)。

1.1.3 注意肠外表现15%左右的患者可出现皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆、胰
腺等肠外表现。

约5%的UC患者合并原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)，而25%～90%的PSC患者合并UC，考虑二者的发生可能有共同的免疫因素参与。

近年来也有很多文献显示UC合并自身免疫性胰腺炎
( autoimmune pancreatitis，AIP)的发生率较普通人群升高，尤其是2型AIP；日本一项研究[5]分析了961例UC患者，其中5例(约0.5%)合并AIP，且均为2型AIP。

当然患者有肠外表现时需要注意与肠外并发症相鉴别，如急性胰腺炎可以是UC的肠外表现之一，也可以是药物如硫唑嘌呤、 5-氨基水杨酸 (5-ASA)、甲硝唑等引起的不良反应，此时需注意鉴别。

药物引起的并发症在停用药物后多可较快恢复。

1.1.4 注意并发症UC患者在确诊后要警惕并发症的发生，也有些患者以并发症为首发症状来就诊。

并发症包括：中毒性巨结肠(国外文献报道UC发生率为
1.0%～
2.5%，我国郑威扬等[6]报道(0.7%)、肠穿孔(0.45%)、下消化道大出血(0.45%)、上皮内瘤变以及癌变(1.4%～34%)。

注意点在于：重度UC患者出现并发症的概率较高，病程长于30年的患者癌变率可高达18%。

共识意见推荐病程长于20年者需开始内镜监测，警惕癌变发生。

当出现这些并发症时，要严密监测病情，请外科会诊，必要时急诊手术。

目前多个研究显示口服5-ASA可以预防UC癌变的发生；但具体的剂量和疗程并无统一意见。

Velayos等[7]的研究表明5-ASA 2 g/d维持治疗至少1年才可起到预防癌变的作用，仍需更进一步证实。

1.2 实验室检查重要指标迄今为止，没有UC诊断特异度的相关指标，但一些指标对于UC活动度的评估有一定意义。

随着分子生物学的进展，microRNA等指标可能会成为更有价值的标志物。

1.2.1 血液检查①诊断有价值指标：欧美大多数研究显示抗中性粒细胞核周抗体(pANCA)在UC患者中的阳性率高达60%～80%，特异度达84%。

国内入组例数较多的病例对照研究中，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)对UC诊断敏感度较欧美略低在37.9%～56.7%之间[8-9]。

二者的差异原因可能与种族遗传背景不同有关。

2013年一项纳入283例UC患者的研究[10]显示pANCA在UC中的阳性
率为31.1%，且pANCA与UC的病变范围及病程有关：E3 UC组pANCA的阳
性率明显高于E1 UC和E2 UC组；随着病程的延长，pANCA的阳性率逐渐降低。

除此之外， Cioffi等[11] 报道9.3%的UC患者中血清抗p53抗体阳性，这是因为p53基因突变在UC发展为结肠癌过程中发挥重要作用，突变型p53蛋白的增加
可导致相应的抗体产生，提示血清抗p53抗体可作为监测UC癌变的指标之一。

②判断疾病活动度有价值的指标：临床常用的是血沉(erythrocyte sedimentation rate， ESR)和C反应蛋白(C-reactive protein， CRP)。

一项纳入76例UC患者的文献[12]显示CRP与疾病活动度相关性较ESR好，CRP诊断UC活动性的敏感度为69.6%，且CRP与内镜下活动度分级有较好的相关性(r=0.725，P<0.05)。

但CRP在急性感染、组织坏死等多种急性时项下也可出现升高，故在评估UC活
动度方面特异度较差。

也有研究显示ESR与UC活动度相关，我国一项纳入60例UC患者的研究[13]显示ESR水平在轻中重度UC患者中差异有统计学意义，其与疾病活动度呈正相关(r=0.39，P<0.05)。

然而ESR升高见于中重度患者，常合并
发热、贫血及营养不良等全身症状，对于轻度UC敏感度低。

并且ESR受年龄、
性别、贫血等因素影响较大[14]。

另外，我国研究[15]显示纤维蛋白肽A及凝血酶原片段1+2在UC活动期明显高
于缓解期，早在1995年Weber等[16]报道了相同的结果，但近年来对此研究较少，进一步探索有望成为UC活动度评估的指标。

1.2.2 粪便检查①粪便检查注意点：疑诊和确诊UC的患者要重视粪便的检查，粪便的检查对于鉴别诊断感染性肠病很有意义，推荐UC患者粪便常规检查和培养不少于3次。

②判断疾病活动度：粪钙卫蛋白、粪乳铁蛋白、粪中性粒细胞弹性
蛋白酶是中性粒细胞内的蛋白，当炎症发生时，中性粒细胞脱颗粒可导致其释放，可以提供了炎症位于肠道的直接信息。

其中粪钙卫蛋白是近年来研究比较多的一种指标。

国内研究显示[17]，粪钙卫蛋白能准确的区分UC的活动期和缓解期，其与
内镜下疾病活动度分级有极明显的相关性(r=0.876，P<0.01)，对UC活动度的判断优于目前临床常用的ESR和CRP。

国外一项研究显示[18]粪乳铁蛋白对UC活
动度的评估优于粪钙卫蛋白和粪中性粒细胞弹性蛋白酶，准确性达83.3%，而3
种粪便标志物联合血清CRP及临床活动度指数(CAI)综合评估UC的活动性，准确性可达95.3%。

1.3 结肠镜和病理学检查
1.3.1 结肠镜诊断关键UC病变多从直肠开始，连续性，呈弥漫性分布，表现为表浅的溃疡和糜烂(图1)。

特别注意的是少部分患者可能呈非连续分布，张星星等[19]分析了96例UC肠镜下特点，其中10例患者病变呈非连续分布，这部分患
者中直肠及回盲部均受累，但升结肠、横结肠及降结肠受累的比例降低，当然未来还需要进一步总结和分类归纳。

1.3.2 病理诊断关键①建议多段、多点进行黏膜取材，以获取更有用的病理信息[3]。

IBD病理共识意见[20]推荐至少5个部位、每个部位不少于2个活检，内
镜下未见异常的黏膜也应取活检。

②UC病理： UC病理学首先应该表现为慢性炎症，其次是活动期可见隐窝炎、隐窝脓肿相对特异表现。

需注意有无上皮细胞异型增生等表现[3]。

1.4 疾病活动评分进展至今，国际上有10余种UC活动度的评分体系，如Mayo疾病活动指数、Truelove和Witts评分、Seo.m疾病活动指数、简易的结肠炎疾病活动指数(SCCAI)、临床疾病活动指数(CAI)、Powell-Tuck疾病活动指数、内镜-临床疾病活动指数(ECCI)等。

我国一项研究[21]将以上各评分体系进行比较，以Mayo评分作为金标准，结果显示Seo.m疾病活动指数、SCCAI、Truelove和Witts评分在UC活动度评价方面更为有效，其ROC曲线下面积分别为0.901、0.918、0.899。

但UC的活动度需综合临床表现、内镜及组织病理学进行评估，
仍需进一步探索和建立更为全面、有效、简单易行的UC活动度评分体系。

UC需与以下疾病鉴别，包括CD、感染性结肠炎、肠结核、真菌性肠炎、IC、放
射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)感染等。

其中在诊断时，注意鉴别诊断的是各种感染性结肠炎，对于中老年发病的UC需要鉴别IC；在治疗中和长病程患者，应重视条件致病菌
如艰难梭菌感染和潜伏病毒激活的病毒感染如CMV感染等。

2.1 感染性结肠炎主要包括急慢性细菌性痢疾、阿米巴性结肠炎、血吸虫病等。

对于急性起病的UC或隐匿性起病的感染性结肠炎，二者临床表现差异不明显，且感染性结肠炎获取病原菌的阳性率较低、仅占8.8%，此时很容易误诊。

此种情况内镜及组织病理学的检查可能会提供有价值的鉴别信息：多数研究[22-23]显示固
有层混合炎症、隐窝扭曲与分支、绒毛状表面及基底浆细胞增多有助于UC诊断，其中隐窝结构异常最具鉴别诊断意义，出现于57%～100%的UC患者中，而感染性结肠炎仅为0%～13%；我国研究[24]显示内镜下病变弥漫性分布、粗糙颗粒变、带囊变浅、自发出血、肠管短缩、假息肉、黏膜桥等提示UC，而病变呈灶性分布则提示感染性结肠炎。

2.2 IC IC是由各种原因导致肠壁血流灌注不良，引起缺血性肠道损害，与老年UC易于误诊。

我国吕红等[4]比较发现 IC主要表现为单纯血便；UC更易出现肠
外表现如口腔溃疡、虹膜炎、关节炎等，而IC出现肠穿孔、肠梗阻、消化道出血
等并发症较多见。

也有研究显示血小板(PLT)、CRP及D-二聚体在IC和UC中有
显著差异，可作为鉴别指标，但不同文献对此报道不尽一致，有待进一步验证。

2.3 艰难梭菌感染长期应用糖皮质激素可使艰难梭菌感染的风险增加3倍，约10% UC有发生上述感染的风险，使UC病死率增加4倍[25]。

单纯艰难梭菌感染多与抗菌药应用有关，临床主要表现为水样泻，内镜下多有伪膜形成，其与UC鉴别并不困难。

但艰难梭菌感染是UC病情反复的主要原因之一，此时需及时诊断和治疗，否则会导致病情加重。

UC合并艰难梭菌感染的患者以血便或黏液便多见，
内镜下通常无假膜的出现，故内镜不作为常规的检测[26]，粪便中难辨梭菌毒素的检测有助于诊断。

当UC病情急性加重，尤其是近期接受过抗生素治疗的患者，需高度警惕艰难梭菌感染，必要时可经验性加用万古霉素或甲硝唑治疗。

2.4 CMV感染CMV感染是一种机会性感染，常常发生于有免疫抑制基础的人群。

CMV感染性肠炎主要表现为腹痛、水样便、便血、发热，甚至出现肠坏死及中毒性巨结肠，根据严重程度内镜下可表现为点状表浅糜烂至深部溃疡和坏死性结肠炎，病变组织学找到CMV包涵体即可确诊。

UC患者由于长期使用激素或免疫抑制剂，也是CMV感染好发的人群。

CMV感染性结肠炎主要发生于重度UC、
占20%～40%[27]，而文献报道UC患者中血清CMV阳性率达70%。

由于UC
合并CMV感染者对激素反应差，治疗效果欠佳，因此需积极的进行正确诊断及鉴别诊断。

研究发现[28]UC合并CMV感染者内镜下主要表现为纵行溃疡、不规则
溃疡、深凿样溃疡、铺路石样改变等，组织病理中找到CMV包涵体即可明确诊断。

综上，UC的诊断和鉴别诊断需根据病史、实验室检查、内镜、影像学特征及病理等进行综合分析，才能减少漏诊及误诊。

目前越来越多的研究集中于寻找UC诊断的特异度标志物，以实现诊断的无创化、方便化，若这一方面的研究能取得突破，UC的诊断必将迈出新的一步。

Corrsponding author: Qian Jiaming，Email:***********************
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