第三节稳定型心绞痛
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呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。他汀类药物能有 效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有 延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。
冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60 mmol/L(100mg/dl)，对 于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)， 治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。
• 放射性核素检查 • CT冠状动脉成像（多排 螺旋CT） • OCT（光学相干成像） • 超声心动图 • 血管内超声检查 • 冠脉内光学相干断层显像 • 冠脉血流储备分数测定
血管内超声
心绞痛分级
根据加拿大心血管病学会分类分级： ❖ Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅 在强、快或持续用力时活动时发生心绞痛。 ❖ Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷 或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一 般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。 ❖ Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步 行200m或登楼一层引起心绞痛。 ❖ Ⅳ级：轻微活动或静息时即可发生心绞痛。
禁忌：急性心梗，不稳定心绞痛，明显心衰，严重心律 失常或急性疾病
六、辅助检查
3. 心电图负荷试验（ECG STRESS TEST ，运动负荷试验）
⑴ 原理：运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。 ⑵ 运动方式：主要为平板运动试验、踏车运动试验。 ⑶ 国内常用的是以达到年龄预计可达到最大心率（极量）
或85～90%的最大心率（ 亚极量）为负荷目标。 ⑷ 记录ECG：运动中持续监测心电改变。运动中
五、临床表现
㈡ 体征（sign） 平时一般无异常体征 心绞痛发作时： ⑴ 心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗； ⑵ S1↓ ⑶ 有时可听到S4或S3奔马律； ⑷ 偶可有暂时性心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血以
致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致） ，S2逆分裂 或出现交替脉。
六、辅助检查
㈠ 实验室检查 ❖血生化 ❖心肌标志物
心绞痛
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
心肌耗氧
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭 窄固定
冠脉供血
当有下列情况时出现症状
心肌张力↑
劳累、激动
心肌氧耗量↑
1
→心脏负荷↑↑→ 心肌收缩力↑
左心衰竭
（心肌需血量↑）
心率↑
心绞痛
冠状动脉痉挛
2 休克、心力衰竭、
心动过速
→冠状动脉血流量进一步↓ →
心肌血液供给不足 （供求矛盾）
第三节 稳定型心绞痛
一、稳定型心绞痛概念
是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌 负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所 引起的阵发性胸痛的的临床综合征。
二、稳定型心绞痛病因及发病原理
心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内 代谢产物堆积，刺激心脏自主神经。 1.主要原因：冠状动脉粥样硬化 2. 其他：
六、辅助检查
3. 心电图负荷试验（ECG STRESS TEST ，运动负荷试验）
次极量运动： (190-年龄) ×85%的最高心率 阳性标准：
运动中出现典型心绞痛，心电图改变（ST段水平或下斜 压低≥0.1mV，持续2分钟）
运动中出现心绞痛、步态不稳，出现室性心动过速或血 压下降时，应立即停止运动。
β1选择性
美托洛尔缓释片 50-2OOmg 每日1次口服
β1选择性
阿替洛尔
25－5Omg 每日2次口服
β1选择性
比索洛尔
5-lOmg
每日1次口服
β1选择性
阿罗洛尔
5-lOmg
每日2次口服 α、β选择性
改善预后的药物
4.调脂治疗: 从TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)开始,TC水平与发生冠心病事件
正常冠脉造影
六、辅助检查
㈣ 冠状动脉造影（Coronary Angiography CA）：
3. CA主要指征： ⑴ 内科治疗中心绞痛仍较重者，明确病变情况
以考虑介入性治疗或旁路移植手术。 ⑵ 胸痛似心绞痛而不能确诊者。
4. CA未见异常而疑有冠状A痉挛者，可谨慎行麦角 新碱试验。
其他辅助检查
六、辅助检查
4.动态心电图（HOLTER） ❖ 连续记录24小时ECG。 ❖ 可发现ECG ST-T改变和各种心律失常。 ❖ 出现时间可与病人的活动和症状相对照。适用于
静息ECT正常不能做运动试验者。尤其是老年人。
动态心电图（HOLTER）
动态心电图:记录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化 （3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间 1min）和各种心律失常
七、诊断与鉴别诊断（DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL）
㈠ 诊断：Diagnosis 4.不发作时，心电图无改变时，可作ECG负荷试验
，动态心电图等检查。如ECG出现阳性改变亦可确诊。 5.不明确可考虑行核素扫描检查和冠脉造影检查。 6.考虑施行介入治疗或手术治疗者则必须行选择性
㈡ 心脏X线检查 ❖无异常或缺血，诊断心绞痛最常用的方法
1.静息心电图 2.心绞痛发作时心电图 3.心电图负荷实验：平板运动试验 4.动态心电图监测
六、辅助检查
1.静息时心电图： ⑴ 约半数患者在正常范围 ⑵ 可有陈旧性心梗改变。非特异性ST-T异常。 ⑶ 有时出现房室或束支传导阻滞、室性或房性期前收缩 等。
❖ E－ 教育 (Education，exercise)
九、治疗
(一)药物治疗 稳定性心绞痛药物治疗的主要目的: 预防心肌梗死和猝死，改善生存； 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。 选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌
梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。
改善预后的药物
1.阿司匹林:
通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血 小板聚集的作用.所有患者只要没有用药禁忌证都应该服 用。
疼痛部位
五、临床表现
2.性质（quality） 常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、
胸憋、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的 患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大 ，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力 、气短。
五、临床表现
3.诱因（induced factors） 常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累
⑴ 主动脉瓣狭窄或关闭不全 ⑵ 梅毒性主动脉炎 ⑶ 原发性肥厚型心肌病 ⑷ 先天性冠状动脉畸形 ⑸ 风湿性冠状动脉炎等
三、稳定型心绞痛特点
阵发性的前胸压榨样疼痛或憋闷感觉， 主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上 肢尺侧，常发生于劳累负荷增加时，持续数 分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼 痛发作的程度、频度、性质及诱因在数周至 数月内无明显变化。
病理生理
• 患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率 增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化， 反映心脏和肺的顺应性降低。
• 发作时可有左心室收缩力降低、心排血量降低， 左室舒张末压增高，左室壁收缩不协调。
五、临床表现
㈠ 症状（symptoms） 1.部位（position）
典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸， 范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部 、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以 放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以 外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作 部位往往是相似的。
或激动的当时。早晨好发。 4.持续时间（duration）
一般疼痛出现后3-5min以内逐渐消失（<30min） 。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。 5.缓解方式
舌下含用硝酸甘油可在2-3min内使之缓解。 停 止原来诱因即可缓解。
☆抓住五大特点： 1.部位 2.性质 3.持续时间 4.诱因 5.缓解方式
七、诊断与鉴别诊断（DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL）
㈠ 诊断：Diagnosis 1.典型的发作特点和体征。含用硝酸甘油后缓解 2.结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因 3.发作时ECG：缺血性ST段改变（以R波为主导联）
ST段↓、T波平坦或倒置。变异性心绞痛则ST↑。发作 过后数分钟内逐渐恢复。
止后即刻、2′、4′、6′、8′均做ECG。 ⑸ 阳性标准:ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv（J点后60～
80ms）持续2分钟为阳性标准。
六、辅助检查 3. 心电图负荷试验（ECG STRESS TEST ，运动负荷试验）
运动心电图
运动前
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联ST 段水平型下移≥0.1mv持续 2min以上
3 严重贫血→血液携氧量不足→心绞痛
四、病理解剖
• 稳定型心绞痛的冠状动脉造影显示：有1、2或3支 冠脉管腔直径减少＞70%的病变者分别各占25%左右， 5%-10%有左主干狭窄。
• 其余约15%患者无显著狭窄，提示患者的心肌血供 与氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠脉循环的小 动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过 度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。
六、辅助检查
㈣ 冠状动脉造影（Coronary Angiography CA）：
1.方法：用特制的心导管经股A、肱A或桡A送到主动脉根部 分别插入左、右冠状动脉口，注入少量造影剂。X线摄影。 2.意义：这种选择性冠状A造影可使左、右冠状A及其主要 分支得到清晰显影。可明确病变的部位、范围、程度、痉 挛、侧支循环。 一般管腔直径减少70～75%以上影响供血；50～70%也有一 定意义。同时作左心室造影，观察室壁运动，以分析左室 舒缩功能。
❖ A－阿司匹林(Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina)
❖ B－ B -受体阻滞剂 (B－Blocker) 血压控制 (BP control)
❖ C－ 降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smoking Quiet)
❖ D－ 控制饮食 (Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control)
CA。
七、诊断与鉴别诊断（DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL）
鉴别诊断：
❖ 急性冠状动脉综合症 ❖ 肋间神经痛、肋软骨炎 ❖ 心脏神经官能症 ❖ 消化系统疾病 ❖ 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，冠脉口狭
窄或闭塞，肥厚型心肌病、心肌桥、X综合 征等亦可引起心绞痛
八、预后
1、左主干病变最重（病死率高达30%）此后 依次为3支、2支与单支病变
六、辅助检查
2.心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位
⑴ 心内膜下心肌易缺血，故常见ST段水平或下斜型下移 ≥0.1mv。发作缓解后恢复。
⑵ 有时可见T波倒置（冠状T），特异性不如ST段改变。 ⑶ 变异型心绞痛时：有关导联ST段抬高。
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受 体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级 增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。
常用β受体阻滞剂剂量见下表。
常用Β受体阻滞剂
常用β受体阻滞剂
药品名称
常用剂量
服药方法
选择性
普奈洛尔
10－2Omg 每日2-3次口服 非选性
美托洛尔
25-100mg 每日2次口服
2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差 3、合并糖尿病者预后差 决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血 的范围和心功能
九、治疗
预防： 主要预防动脉粥样硬化的发生和发展。
治疗原则： ❖ 改善冠脉血供 ❖ 降低心肌耗氧量 ❖ 提高生活质量 ❖ 治疗冠脉粥样硬化 ❖ 预防心肌梗死和死亡 ❖ 延长生存期
冠心病的防治
该药起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效 血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。
改善预后的药物
3.β受体阻滞剂: 最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃
分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级 预防治疗，可降低相对死亡率24％。
具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用 较差。
阿司匹林的最佳剂量范围为75－15Omg/d。其主要不 良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹 林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。
改善预后的药物
2.氯吡格雷:
通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而 阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少 ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以 后及阿司匹林有禁忌证的患者。
冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60 mmol/L(100mg/dl)，对 于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)， 治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。
• 放射性核素检查 • CT冠状动脉成像（多排 螺旋CT） • OCT（光学相干成像） • 超声心动图 • 血管内超声检查 • 冠脉内光学相干断层显像 • 冠脉血流储备分数测定
血管内超声
心绞痛分级
根据加拿大心血管病学会分类分级： ❖ Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅 在强、快或持续用力时活动时发生心绞痛。 ❖ Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷 或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一 般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。 ❖ Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步 行200m或登楼一层引起心绞痛。 ❖ Ⅳ级：轻微活动或静息时即可发生心绞痛。
禁忌：急性心梗，不稳定心绞痛，明显心衰，严重心律 失常或急性疾病
六、辅助检查
3. 心电图负荷试验（ECG STRESS TEST ，运动负荷试验）
⑴ 原理：运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。 ⑵ 运动方式：主要为平板运动试验、踏车运动试验。 ⑶ 国内常用的是以达到年龄预计可达到最大心率（极量）
或85～90%的最大心率（ 亚极量）为负荷目标。 ⑷ 记录ECG：运动中持续监测心电改变。运动中
五、临床表现
㈡ 体征（sign） 平时一般无异常体征 心绞痛发作时： ⑴ 心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗； ⑵ S1↓ ⑶ 有时可听到S4或S3奔马律； ⑷ 偶可有暂时性心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血以
致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致） ，S2逆分裂 或出现交替脉。
六、辅助检查
㈠ 实验室检查 ❖血生化 ❖心肌标志物
心绞痛
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
心肌耗氧
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭 窄固定
冠脉供血
当有下列情况时出现症状
心肌张力↑
劳累、激动
心肌氧耗量↑
1
→心脏负荷↑↑→ 心肌收缩力↑
左心衰竭
（心肌需血量↑）
心率↑
心绞痛
冠状动脉痉挛
2 休克、心力衰竭、
心动过速
→冠状动脉血流量进一步↓ →
心肌血液供给不足 （供求矛盾）
第三节 稳定型心绞痛
一、稳定型心绞痛概念
是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌 负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所 引起的阵发性胸痛的的临床综合征。
二、稳定型心绞痛病因及发病原理
心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内 代谢产物堆积，刺激心脏自主神经。 1.主要原因：冠状动脉粥样硬化 2. 其他：
六、辅助检查
3. 心电图负荷试验（ECG STRESS TEST ，运动负荷试验）
次极量运动： (190-年龄) ×85%的最高心率 阳性标准：
运动中出现典型心绞痛，心电图改变（ST段水平或下斜 压低≥0.1mV，持续2分钟）
运动中出现心绞痛、步态不稳，出现室性心动过速或血 压下降时，应立即停止运动。
β1选择性
美托洛尔缓释片 50-2OOmg 每日1次口服
β1选择性
阿替洛尔
25－5Omg 每日2次口服
β1选择性
比索洛尔
5-lOmg
每日1次口服
β1选择性
阿罗洛尔
5-lOmg
每日2次口服 α、β选择性
改善预后的药物
4.调脂治疗: 从TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)开始,TC水平与发生冠心病事件
正常冠脉造影
六、辅助检查
㈣ 冠状动脉造影（Coronary Angiography CA）：
3. CA主要指征： ⑴ 内科治疗中心绞痛仍较重者，明确病变情况
以考虑介入性治疗或旁路移植手术。 ⑵ 胸痛似心绞痛而不能确诊者。
4. CA未见异常而疑有冠状A痉挛者，可谨慎行麦角 新碱试验。
其他辅助检查
六、辅助检查
4.动态心电图（HOLTER） ❖ 连续记录24小时ECG。 ❖ 可发现ECG ST-T改变和各种心律失常。 ❖ 出现时间可与病人的活动和症状相对照。适用于
静息ECT正常不能做运动试验者。尤其是老年人。
动态心电图（HOLTER）
动态心电图:记录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化 （3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间 1min）和各种心律失常
七、诊断与鉴别诊断（DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL）
㈠ 诊断：Diagnosis 4.不发作时，心电图无改变时，可作ECG负荷试验
，动态心电图等检查。如ECG出现阳性改变亦可确诊。 5.不明确可考虑行核素扫描检查和冠脉造影检查。 6.考虑施行介入治疗或手术治疗者则必须行选择性
㈡ 心脏X线检查 ❖无异常或缺血，诊断心绞痛最常用的方法
1.静息心电图 2.心绞痛发作时心电图 3.心电图负荷实验：平板运动试验 4.动态心电图监测
六、辅助检查
1.静息时心电图： ⑴ 约半数患者在正常范围 ⑵ 可有陈旧性心梗改变。非特异性ST-T异常。 ⑶ 有时出现房室或束支传导阻滞、室性或房性期前收缩 等。
❖ E－ 教育 (Education，exercise)
九、治疗
(一)药物治疗 稳定性心绞痛药物治疗的主要目的: 预防心肌梗死和猝死，改善生存； 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。 选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌
梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。
改善预后的药物
1.阿司匹林:
通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血 小板聚集的作用.所有患者只要没有用药禁忌证都应该服 用。
疼痛部位
五、临床表现
2.性质（quality） 常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、
胸憋、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的 患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大 ，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力 、气短。
五、临床表现
3.诱因（induced factors） 常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累
⑴ 主动脉瓣狭窄或关闭不全 ⑵ 梅毒性主动脉炎 ⑶ 原发性肥厚型心肌病 ⑷ 先天性冠状动脉畸形 ⑸ 风湿性冠状动脉炎等
三、稳定型心绞痛特点
阵发性的前胸压榨样疼痛或憋闷感觉， 主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上 肢尺侧，常发生于劳累负荷增加时，持续数 分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼 痛发作的程度、频度、性质及诱因在数周至 数月内无明显变化。
病理生理
• 患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率 增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化， 反映心脏和肺的顺应性降低。
• 发作时可有左心室收缩力降低、心排血量降低， 左室舒张末压增高，左室壁收缩不协调。
五、临床表现
㈠ 症状（symptoms） 1.部位（position）
典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸， 范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部 、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以 放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以 外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作 部位往往是相似的。
或激动的当时。早晨好发。 4.持续时间（duration）
一般疼痛出现后3-5min以内逐渐消失（<30min） 。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。 5.缓解方式
舌下含用硝酸甘油可在2-3min内使之缓解。 停 止原来诱因即可缓解。
☆抓住五大特点： 1.部位 2.性质 3.持续时间 4.诱因 5.缓解方式
七、诊断与鉴别诊断（DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL）
㈠ 诊断：Diagnosis 1.典型的发作特点和体征。含用硝酸甘油后缓解 2.结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因 3.发作时ECG：缺血性ST段改变（以R波为主导联）
ST段↓、T波平坦或倒置。变异性心绞痛则ST↑。发作 过后数分钟内逐渐恢复。
止后即刻、2′、4′、6′、8′均做ECG。 ⑸ 阳性标准:ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv（J点后60～
80ms）持续2分钟为阳性标准。
六、辅助检查 3. 心电图负荷试验（ECG STRESS TEST ，运动负荷试验）
运动心电图
运动前
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联ST 段水平型下移≥0.1mv持续 2min以上
3 严重贫血→血液携氧量不足→心绞痛
四、病理解剖
• 稳定型心绞痛的冠状动脉造影显示：有1、2或3支 冠脉管腔直径减少＞70%的病变者分别各占25%左右， 5%-10%有左主干狭窄。
• 其余约15%患者无显著狭窄，提示患者的心肌血供 与氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠脉循环的小 动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过 度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。
六、辅助检查
㈣ 冠状动脉造影（Coronary Angiography CA）：
1.方法：用特制的心导管经股A、肱A或桡A送到主动脉根部 分别插入左、右冠状动脉口，注入少量造影剂。X线摄影。 2.意义：这种选择性冠状A造影可使左、右冠状A及其主要 分支得到清晰显影。可明确病变的部位、范围、程度、痉 挛、侧支循环。 一般管腔直径减少70～75%以上影响供血；50～70%也有一 定意义。同时作左心室造影，观察室壁运动，以分析左室 舒缩功能。
❖ A－阿司匹林(Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina)
❖ B－ B -受体阻滞剂 (B－Blocker) 血压控制 (BP control)
❖ C－ 降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smoking Quiet)
❖ D－ 控制饮食 (Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control)
CA。
七、诊断与鉴别诊断（DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL）
鉴别诊断：
❖ 急性冠状动脉综合症 ❖ 肋间神经痛、肋软骨炎 ❖ 心脏神经官能症 ❖ 消化系统疾病 ❖ 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，冠脉口狭
窄或闭塞，肥厚型心肌病、心肌桥、X综合 征等亦可引起心绞痛
八、预后
1、左主干病变最重（病死率高达30%）此后 依次为3支、2支与单支病变
六、辅助检查
2.心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位
⑴ 心内膜下心肌易缺血，故常见ST段水平或下斜型下移 ≥0.1mv。发作缓解后恢复。
⑵ 有时可见T波倒置（冠状T），特异性不如ST段改变。 ⑶ 变异型心绞痛时：有关导联ST段抬高。
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受 体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级 增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。
常用β受体阻滞剂剂量见下表。
常用Β受体阻滞剂
常用β受体阻滞剂
药品名称
常用剂量
服药方法
选择性
普奈洛尔
10－2Omg 每日2-3次口服 非选性
美托洛尔
25-100mg 每日2次口服
2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差 3、合并糖尿病者预后差 决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血 的范围和心功能
九、治疗
预防： 主要预防动脉粥样硬化的发生和发展。
治疗原则： ❖ 改善冠脉血供 ❖ 降低心肌耗氧量 ❖ 提高生活质量 ❖ 治疗冠脉粥样硬化 ❖ 预防心肌梗死和死亡 ❖ 延长生存期
冠心病的防治
该药起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效 血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。
改善预后的药物
3.β受体阻滞剂: 最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃
分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级 预防治疗，可降低相对死亡率24％。
具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用 较差。
阿司匹林的最佳剂量范围为75－15Omg/d。其主要不 良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹 林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。
改善预后的药物
2.氯吡格雷:
通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而 阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少 ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以 后及阿司匹林有禁忌证的患者。