第5篇病案信息学

第5篇病案信息学
病案信息學
第一章
当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历
当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。

记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。

它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案信息学时一个实用性的边缘学科。

病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。

病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务
病案信息的作用：p5~7 ① 医疗作用② 临床研究与临床流行病学研究作用③ 教学作用④ 医院管理作用⑤ 医疗付款作用⑥ 医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦ 历史作用
病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。

第二章
病案科属于医技科室
根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。

病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。

病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。

二级以上医疗单位应当设立病案委员会。

P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责
第三章
病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。

病人姓名索引的内容：
① 病人的姓名② 病人的联系地址③ 病案号④ 病人的身份证号⑤ 病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥ 国籍、民族、籍贯、职业
P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。

汉语拼音方法适用于普通话发音，四角号码方法则适用于我国南方地区的医院手工编排姓名索引。

病案编号系统：p32 ① 系列编号② 单一编号③ 系列单一编号病案供应的种类：p43 病案可供复印的范围：②住院志（即入院记录）③体温单④医嘱单⑤检验报告单
⑥医学影像检查资料
住院病案保存期不得少于30年。

病案库房的防护措施，应把防火放在首要。

第四章
挂号处应当属于病案科下属的一个部门。

挂号处的基本任务：
1.收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引
2.为就医病人或委托人分诊挂号
3.向病案科提供病人挂号就诊信息挂号室与其他科室的关系p67~68 挂号人员应具备的条件：(1)文化知识(2)专业知识
(3)计算机基础知识(4)医学基础问题
挂号处的设置：按空间位置设置：
a)集中设置挂号：优点：符合传统习惯，病人进入门诊大厅就可以挂号，为病人挂多科号提供方便，可
以在一处完成，缺点：挂号集中在一处，人多时拥挤。

b)分散设置挂号：优点：能够分流病人，减缓集中设置挂号的拥挤，而且分诊准确。

缺点：不方便挂多科号。

出诊医师分类如下：1.普通门诊2.专科门诊3.专家门诊
4.门诊疑难病综合会诊中心
第五章
住院病人信息采集工作常用表格：p82~85
⑦特殊检查（治疗）同意书⑧手术同意书
⑨手术及麻醉记录单(10)病理报告单(11)出院记录
住院病人信息采集操作流程：p87~88 1.门、急诊对病人初诊信息的采集阶段
2.住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段
3.临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段
4.病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段国家标准病案首页各项正确填写方法及相关规定p88 登记的形式：卡片式登记：一般适用于一号集中制管理的病案
书本式登记：适用于按病案号次序连贯登记的两号集中制或两号分开制住院病案的形成：
1.建立住院病案并分派病案号
2.病房医师、护士的诊疗和护理记录
3.病人的最后诊断、治疗过程和出院记录
4.病人住院期间的所有资料返回病案科
5.病案的整理和装订病案的排列方式：p96~97
一体化病案
资料来源定向病案问题定向病案问题定向病案的组成部分：
(1)数据库(2)问题目录(3)最初的计划(4)病程记录(5)出院摘要
问题定向病案的应用范围：在较大且繁忙的医院不大适宜，主要在一些小医院、诊所或初级卫生保健中心比较广泛地被使用。

病人在治疗期间与其出院后的病案编排顺序相反出院病案一般可分为5个部分：p100 1.病案首页2.医疗部分3.检验记录4.护理记录5.各种证明文件
出院病案的一般排列顺序：1.住院病案首页2.病历，3.病程记录4.治疗图表5.治疗计划6.X线检查报告7.各种化验报告
8.9.10.11.12.13.病理检查报告特别护理记录体温脉搏图表医嘱表新生儿病历
入院证、手术同意书、领尸单等
病案的基本内容：1.病人鉴别资料6.病人知情同意书2.病人的病史记录7.临床观察记录3.有关的体格检查记录8.操作及实验室检查报告4.病程记录9.医疗结束时的结论5.诊断及治疗医嘱
出院病案的回收：病案管理人员应在病人出院后24小时之内将所有出院病案全部收回。

每页记录的右上角应书写页码。

第十章
保险的概念：
现在保险学者一般从两方面来解释保险的定义：从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。

从法律意义上讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排，同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的一方是被保险人。

医疗保险的分类：
1.按保险的覆盖范围划分：基本医疗保险补充医疗保险
2.按保险的性质划分：社会养老保险商业医疗保险医疗保险的原则：
p211~212(一)强制性原则(二)社会化原则(三)保障性原则
(四)公平和效率相结合的原则
(五)国家、单位、个人三方面合理分担费用原则
(六)以支定收、量入为出，收支平衡，略有结余的原则其他医疗保险和基本医疗保险的区别：p213~214 1.保险的性质不同2.作用不同3.保险关系不同4.待遇水平不同5.立法范畴不同被保险方的支付方式：(一)最低起付标准方式(二)按比例分担方式(三)最高保险限额方式
(四)混合方式
我国大部分地区的医疗保险实行的支付方式都是属于混合型。

病案在医疗保险中的作用：
(一)病案信息室医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据(二)医疗保险机构的正常运营医疗病案信息的有效利用
(三)病案信息是促进医疗保险制度改革、发展、完善的坚实基础
(四)加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息
第十一章
在我国推行国际疾病分类的意义：1.国内与国际交流
2.医疗、科研与教学病案资料的检索
3.管理信息的提取
4.医疗付款中的疾病分组
ICD-10的结构是由三卷组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引，总共二十二章。

ICD-10中的专用术语：p235~237 1.类目表
指三位数编码表2.内容类目表
指四位数编码表
3.类目
指三位数编码，包括一个字母和两位数字。

4.亚目
指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。

5.细目
指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。

6.残余类目
指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目。

7.双重分类
指星号和剑号编码，剑号表明疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。

符号：1.方括号2.圆括号3.大括号4.冒号5.星号6.井号7.菱形号缩略语：
NOS 其他方面未特指NEC 不可归类在他处者
P240主导词的选择
“见”与“另见”的意义p242
某些传染病和寄生虫病（A00-B99）
第一章的特点是没有星号编码，但伴随剑号编码列有分类于其他章的星号编码。

P245 “传染”不能作为主导词肿瘤（C00-D48）肿瘤的命名主要是根据肿瘤的组织来源。

P248 一个肿瘤除了部位编码外，还有一个形态学编码。

肿瘤部位编码的第一个轴心是动态（恶性、良性、原位、未肯定、继发性），第二个轴心是部位。

肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码。

肿瘤的动态编码：
/0良性/1交界恶性(动态未定)，或性质未特指/2原位瘤/3恶性/6继发性肿瘤
查找编码步骤：
1.确定肿瘤形态学的主导词
2.在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态学编码
3.在第一卷中核对肿瘤的形态学编码
4.根据形态学编码的知识在索引中（1364页）肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码。

5.在第一卷中核对肿瘤的部位编码ICD-9-CM-3分為類目表和索引兩個部份，類目表工分為17章。

類目是指兩位數編碼；亞目指三位數編碼；細目指四位數編碼。

第一章為操作和介入，是新增的內容
第十四章
2002年于伦敦召开的“第十届世界医学信息学大会”上通用为EPR p348 第十五章
我国目前尚无法律对病案所有权作出明确规定。

我国关于病案所有权的观点：1.购买说2.国有说3.共有说p362 发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

病人有权复印和复制客观性病案资料，主观性病案资料室不能複印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。

主观性病案资料在医疗事故技术鉴定中，对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。