扩髓与非扩髓交锁髓内钉治疗闭合胫骨骨折的疗效

扩髓与非扩髓交锁髓内钉治疗闭合胫骨骨折的疗效目的：作者现通过对两种不同技术运用于临床治疗胫骨闭合性骨折以及胫
骨开放性骨折后出现的各种并发症（筋膜间隔综合征、感染、畸形、断钉、延迟愈合等）、骨折平均愈合时间、关节活动度等进行比较，来判定两者的优劣，以提高胫骨骨折的疗效。

方法：选取2011 年9 月～2013 年12 月本院68侧胫骨骨折采用闭合复位交锁髓内钉治疗。

术前分为非扩髓组33侧；扩髓组35侧。

骨折为闭合骨折。

定期随访 1 年以上。

结果非扩髓组与扩髓组髓内钉平均直径分别为8. 6 mm、9. 8mm（P 110b。

三、讨论
扩髓是髓内钉固定所特有的技术。

传统的观点[3，4] 往往选用非扩髓。

Blachut 等[8] 对135 例闭合性胫骨骨折的疗效进行总结，认为采用不扩髓的绞锁髓内钉固定，其优势主要体现在可以缩短手术时间、减少出血量、降低感染发生率，但对于促进骨折愈合的意义并不大，同时断钉、骨折不愈合等并发症反而有所升高。

近来一些实验和临床观察[9-11] 证明，扩髓手术在胫骨骨折手术中同样安全有效，并且一定程度上能减少手术并发症发生。

为此，比较扩髓与非扩髓技术在胫骨交锁髓内钉应用中的疗效。

1. 手术时间与X 线透视时间：由于本研究中观察的病例均是闭合复位，所以手术是在C 形臂X 线机透视下进行。

扩髓操作要比非扩髓的复杂，手术时间相对较长，X线透视次数明显多于非扩髓。

但是非扩髓直接插入髓内钉，在过骨折远端时会产生局部应力集中，导致骨折劈裂或骨折块分离，需在严格的透视监护下进行。

虽然扩髓技术的应用会延长手术的时间，但可减少X 线透视时间，对患者和医师都有利。

同时扩髓后骨折断端对合良好，髓腔局部比较顺畅，容易进钉，可减少骨折端骨块劈裂的机会。

2 . 骨折复位固定：骨折采用闭合复位，虽然术前、术中在跟骨结节牵引下可保证良好的对位对线，但扩髓后髓腔扩大，骨折两端髓腔得到最大的对合，更能确保骨折尽可能复位。

同时，比较粗的髓内钉有更强的抗折弯强度，与髓腔的接触面积大，固定强度大。

非扩髓组钉的直径与扩髓后使用的髓内钉直径比较，差异有显著性意义。

临床观察发现由于非扩髓组的钉较细，与髓腔接触面积小，容易使骨折发生再移位，本组存在非扩髓患者骨折愈合后成角较前增大。

3. 肢體肿胀：小腿是筋膜间隔综合征最易发生的部位。

术后小腿中下段有时会出现皮下张力性水疱。

常规采用CPM 机，不仅锻炼膝关节，更主要是能抬高肢体，促进下肢肌肉活动，有利于静脉回流。

本研究中两组的肢体肿胀出现、消退无显著区别。

肢体肿胀还与受伤暴力、患者个体因素等相关。

临床尚有待进一步的观察。

4. 肢体感染：由于本研究的病例绝大多数是在伤后1 周左右手术，且患者的选择比较严格，那些局部或全身有感染迹象的均排除在外，所以，本研究中观察随访的病例感染率较低。

扩髓组与非扩髓组的感染率差异无显著性意
义，Fairbank 等[12] 提出较细的髓内钉会增加感染机会。

近来为了减少感染，已采用再扩髓、更换更粗髓内钉的方法。

5. 骨折愈合时间：由于扩髓组骨折复位比非扩髓组好，髓内钉的直径较粗，固定强度大，同时，扩髓时髓腔内大量的松质骨骨屑聚集填充于骨折断端，可起到植骨作用，因此骨折愈合时间明显缩短，骨折延迟愈合发生较少。

本研究中扩髓组患者愈合时间明显短于非扩髓组，表明扩髓有利于加速骨折愈合。

Anglen 等[13]回顾5 年中45 例患者，非扩髓组骨折愈合为242 d，扩髓组为158 d，差异有非常显著性意义。

近年来扩髓髓内钉治疗骨折不愈合的报道[14-16] 越来越多。

本组研究中两组未发现明显差距。

6. 断钉发生：虽然髓内钉内固定失败率比其他固定物低，但断钉依然发生。

本研究中1 例断钉是在骨折愈合取钉时发现；2例锁钉断裂的主要原因在于早期远端用徒手锁钉，锁钉很难保证在锁钉孔的中央，使锁钉与髓内钉锁孔局部产生切割。

同时，远端较近的锁钉是应力最集中的部位，髓腔未扩髓，髓腔管壁的形态未经处理，与髓内钉的形态差异较大，导致髓内钉在髓腔中受力不均匀，变形大，易疲劳断裂。

综上研究表明，扩髓以及非扩髓手术治疗胫骨骨折，两者在绝大多数方面并没有明显统计学意义，在临床工作中应该根据骨折具体情况选在扩髓或非扩髓治疗方法，并没有说明某一种方法优于对方。

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