第4章_事故原因分析与防范整改措施

2．该起爆炸事故的起始原因可能有（ ）。（真题第5小题） A．粉尘浓度超标 B．布袋除尘器产生静电 C．厂房内作业人员和设备太多 D．金属管道输送粉尘过程中产生火花 E．车间连体面积过大 【答案】ABD 【解析】粉尘爆炸的原因有粉尘浓度达到爆炸极限、存在点火源等，点火源可以是明火、 摩擦或撞击、电气火花、高温表面、绝热压缩等。
根据以上场景，回答下列问题（共2题，其中1题为单选题，2题为多选题）： 1．按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，因该起事故对企业的罚款额度为 （ ）。（真题第4小题） A．10万元以上20万元以下 B．20万元以上50万元以下 C．50万元以上200万元以下 D．200万元以上500万元以下 E．500万元以上1000万元以下 【答案】D 【解析】《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，事故发生单位对事故 发生负有责任的，依照有关规定处以罚款：①发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的 罚款；②发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；③发生重大事故的，处50万元 以上200万元以下的罚款；④发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。
【历年真题分析】 （根据案例题材分类） 一、火灾爆炸危险场所
案例一 某厂，油污法兰损坏需维修。维修钳工甲将带有污油底阀的污油管线放入污油池内，当 时污油池液面高度为500cm，上面浮有30cm的浮油。在液面上的100cm处需对法兰进行更换， 班长乙决定采用对接焊接方式。电焊工丙去办理动火票，钳工甲见焊工丙办理动火手续迟迟 没回，便开始焊接，结果发生油气爆炸，钳工甲掉入污油池死亡。[2005年真题] （说明：2005年真题第一题涉及事故原因有2道小题（第3、7题），3为单选题，7为多选 题。）
第4章_事故原因分析与防范整改措施
3.事故原因分类 科学的事故原因分类对于事故分析是十分重要的，可以给予我们正确的指导，以全面、 准确地找出事故的原因，确定恰当、有效的防范和整改措施。 （1）直接原因分类 两种直接原因分类：物不安全状态的分类和人不安全行为的分类。（有关分类的具体内 容可参照教材相关内容）
④作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的； ⑤基本建设工程和技术改造项目中，因尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审 批、同时施工、同时验收、投措施（掌握） 1．事故预防的技术措施 根据工业企业生产过程中存在一般性危险及危害因素，事故预防的措施主要包括： （1）防火防爆技术措施 ①防止可燃可爆系统的形成。 ②消除、控制引燃能源。 ③在有火灾爆炸危险的生产场所，对三种着火源应引起充分注意，并采取严格的控制措 施，三种着火源包括明火和高温表面、摩擦与撞击、防止电气火花。 （2）电气安全技术措施 ①接零、接地保护系统； ②漏电保护； ③绝缘； ④电气隔离； ⑤安全电压（或称安全特低电压）； ⑥屏护和安全距离，屏护包括屏蔽和障碍； ⑦连锁保护。
说明： 不安全行动可以是本不应做而做了某件事；可以是本不应该这样做（应用其他方式做）而这样做的某件事；也 可以是应该做某件事但没做成。 有不安全行动的人可能是受伤害者，也可能不是受伤害者。 行动不安全的人，可以是他明知自己做的事是不安全的而非常谨慎地去做，也可以是不知道自己正做的事是不 安全的。 “违反安全规则或安全原则”包括违反法规、标准、规定，也包括违反大多数人都知道并遵守的不成文的安全 原则，即“惯例”。
（2）间接原因分类 GB 6442—86关于间接原因的分类沿用了我国以往事故统计的分类，过于简单、不全面， 不能作为事故分析的指导。 可参考教材中的相关内容确定间接原因（安全管理的缺陷）。
（3）政府及其管理部门的管理原因 以下是作者根据《中华人民共和国安全生产法》的要求整理的政府及其管理部门的管理 原因。 政府及其管理部门的管理原因 ①审查、批准、验收 a．对涉及安全生产而需要审查批准或验收的事项，未予审查 b．对不符合法规、标准的事项，予以批准或验收 c．对未被批准或验收而擅自从事有关活动的单位，未予取缔并处理 d．对虽获批准但已不具备安全生产条件的单位，未撤消原批准 e．审查、验收收取费用，或要求被审查、验收的单位购买其指定的设备、产品 ②监督检查 a．未对本行政区域内容易发生重大事故的单位进行定期严格检查 b．监督检查中发现违法行为未予纠正或限期改正 c．监督检查中发现事故隐患未责令排除，包括必要时撤除人员、停产停业 d．监督检查中有根据认为有关设施、器材不符合标准而未予处理 e．经监督检查开出整改通知，但其后不追踪落实情况 f．对监督检查中发现的问题和处理情况无书面记录
案例三 ×年×月×日14时15分，×制药厂干燥器内烘干的过氧化苯甲酰发生化学分解强力爆炸， 死亡4人，重伤1人，轻伤2人，直接经济损失50多万元。 该厂的最终产品是面粉改良剂，过氧化苯甲酰是主要配入药品。这种药品属化学危险物 品，遇过热、摩擦、撞击等会引起爆炸，为避免外购运输中发生危险，厂内自己生产。 ×日8时，工艺车间干燥器烘干第五批过氧化苯甲酰105kg。按工艺要求，需干燥8h，至 下午停机。由化验室取样化验分析，因含量不合格，需再次干燥。第三日9时，将干燥不合格 的过氧化苯甲酰装进干燥器。恰遇停电，一天没开机。第三日上午8时，当班干燥工马××对 干燥器进行检查后，由干燥工苗××和化验员胡××二人去锅炉房通知锅炉工杨×热汽，又 到制冷房通知王×开真空，后胡、苗二人又回到干燥房。9时左右，张××喊胡××去化验。 下午2时停抽真空，在停抽真空后15min左右，干燥器内的干燥物过氧化苯甲酰发生化学爆炸， 共炸毁车间上下两层5间、粉碎机1台、干燥器1台，定干燥器内蒸汽排管在屋内向南移动约3m， 外壳撞倒北墙飞出8.5m左右，楼房倒塌，造成重大人员伤亡。
2．事故预防对策的基本要求 （1）预防生产过程中产生的危险和危害因素。 （2）排除工作场所的危险和危害因素。 （3）处置危险和危害物并降低到国家规定的限值内。 （4）预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。 （5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件。 3．选择事故预防对策的原则 设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要 求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施： （1）直接安全技术措施； （2）间接安全技术措施； （3）指示性安全技术措施； （4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害的发生，则应采用安全操作 规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。
事故原因分析如下： （1）第一分蒸汽阀门没有关，第二分蒸汽阀门差一圈没关严，显示第二分蒸汽阀门进汽 量的压力表是0.1MPA，据此判断干燥工马××、苗××没有按照《干燥器安全操作法》要求 “在停机抽真空之前，应提前1h关闭蒸汽”的规定执行。在没有关严两道蒸汽阀门的情况下， 下午2时通知停抽真空，造成停抽后干燥器内温度急剧上升，致使干燥物过氧化苯甲酰因遇过 热引起剧烈分解发生爆炸。 （2）该厂在试生产前对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险物品规定报经 安全管理部门鉴定验收。 （3）该厂用的干燥器是仿照××制药厂的干燥器自制的，该干燥器适用于干燥一般物品， 但干燥化学危险物品过氧化苯甲酰就不适用。
③应急救援 a．未制定本行政区域内特大事故应急救援预案，未建立应急救援体系 b．未要求、检查本行政区域内高危行业单位（矿山、建筑、危险物品）建立应急救援组 或配备应急救援人员及应急救援设备、器材 c．未评审本行政区域内高危行业单位的应急救援预案，未检查预案的演习情况 ④事故调查处理 a．接到事故报告后未按规定立即上报，而是隐瞒不报、谎报或拖延不报 b．接到事故报告后未立即赶到现场组织抢救 c．事故调查处理不实事求是，未能准确查明原因、性质、责任，提出有效的防范和整改 措施 d．对责任事故，未查明本级及下级政府部门的责任并追究法律责任 e．阻挠或干涉事故调查处理工作 ⑤在有关的工作中，政府部门之间不互相配合，不及时沟通信息 ⑥在有关的工作中，不能秉公执法，有腐败行为
4．事故责任 （1）直接责任者：造成事故直接原因的人员。 （2）管理责任者：造成事故间接原因（管理原因）的人员。 （3）领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员，即管理责任者中的领导层成员。 （4）主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。通过比较事故的各种直接原因和 间接原因，选择在本次事故中起了最主要作用的原因，造成该原因的人员就是主要责任者。 现实中需要注意的情况是，对本该是主要责任者的领导或管理人员减轻责任，而把主要 责任加在工人头上。 有关文件规定，有下列情况之一时，有关领导应负领导责任： ①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事 故的； ②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事 故的； ③机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故 的；
案例二 2007年7月15日，某亚麻厂正在生产的梳麻车间、前纺车间和准备车间的联合厂房突然发 生亚麻粉尘爆炸起火。一瞬间，停电停水，当时477名职工大部分被围困在火海之中。经及时 抢救，多数职工脱离了危险区。 该厂的除尘系统采用布袋除尘，金属管道输送亚麻粉尘。事故导致整个除尘系统遭受严 重破坏，部分厂房倒塌，地沟盖板和原麻地下库被炸开，车间内的大部分机器和电器设备损 坏，企业停产，事故造成死亡35人，重伤5人，轻伤12人，直接经济损失800多万元。[2007年 真题] （说明：2007年真题第二题涉及事故处罚和事故原因有2道小题（第4、5题），4为单选 题，5为多选题。）
根据以上场景，回答下列问题（共2题，其中1题为单选题，2题为多选题）： 1．该起事故爆炸直接原因（ ）。（真题第3小题） A．没有办理动火证 B．污油池存在油气 C．没有监护 D．违章动火 【答案】D 【解析】爆炸可以由不同的原因引起，但不管是何种原因引起的爆炸，归根结底必须有 一定的能量。该起事故中，钳工甲未取得焊工作业操作证，且在没有动火票的情况下，违章 进行焊接，因而造成了此次事故，爆炸的直接原因是违章动火。
（3）机械伤害防护措施 ①采用本质安全技术； ②限制机械应力； ③材料和物质的安全性； ④履行安全人机工程学原则； ⑤设计控制系统的安全原则； ⑥自动监控； ⑦可重编程序控制系统中安全功能的保护； ⑧安全防护措施。 （4）起重作业的安全对策措施 （5）厂内运输安全对策措施 （6）建立安全管理制度 （7）建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置 （8）建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制 （9）安全培训和教育 ①单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育； ②从业人员的安全培训教育； ③特种作业人员的安全培训教育。
4．总结事故教训的方法 总结事故教训应当从以下几个方面来考虑。 （1）是否贯彻、落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准； （2）是否制定了比较完善的安全管理制度； （3）是否制定了合理的安全技术防范措施； （4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位； （5）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位； （6）有关部门的执法力度是否到位； （7）企业负责人是否重视安全生产工作； （8）是否由于存在官僚和腐败现象，导致事故的发生； （9）是否落实了有关“三同时”的要求； （10）是否有合理、有效的事故应急救援预案。
2．该起事故爆炸间接原因（ ）。（真题第7小题） A．作业组织不严密 B．教育培训不够 C．作业现场监护不到位 D．没有动火票制度 E．安全意识不强 【答案】ABCE 【解析】对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因 通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理 措施及决策的缺陷，或者环境的因素。该起事故中，爆炸的间接原因有作业组织者安全管理 不到位、安全教育培训不够、动火现场监护不到位、安全意识不强。