张良英教授自拟保胎饮治疗习惯性流产的临床研究

·名医专家经验·
张良英教授自拟保胎饮治疗习惯性流产的临床研究
姜丽娟１，卜德艳１，赵文方２，指　导：张良英
（１．云南省中医医院，云南昆明６５００００；２．云南省监狱管理局中心医院，云南昆明６５００００）
关键词：张良英；保胎饮；习惯性流产；妊娠；临床研究
中图分类号：Ｒ７１１文献标识码：Ａ
文章编号：１００７－２３４９（２０１１）１１－０００１－０３
张良英教授是国家级名中医，云南省荣誉名中医，云南中医学院教授，硕士生导师，全国第二批和第四批名老中医药专家学术经验继承指导老师。

从事妇科临床、教学、科研工作近５０年，临证经验丰富，擅长诊治妇科各种疑难杂症，尤其在“流产与保胎”方面，颇有建树，笔者有幸成为张良英教授学术经验继承人，侍诊老师左右多年，深受老师的言传身教，现将运用老师自拟保胎饮治疗习惯性流产的临床研究，报道如下。

１　临床资料
１．１　病例来源及分组　１２８例均为张良英教授２００８年１月～２０１１年６月在云南省中医医院名医馆带徒期间接诊患者，经尿妊娠试验及Ｂ超检查确诊为妊娠，且胎儿发育正常。

随机分为治疗组６８例和对照组６０例。

治疗组年龄２２～３７岁，平均２８岁；自然流产连续５次，第６次妊娠１８例；连续流产４次，第５次妊娠３０例；连续流产３次，第４次妊娠１４例；连续流产２次，第３次妊娠６例；伴有阴道出血４８例，占总数的７０．１％，孕龄３８ｄ～１５周；有不良妊娠史（人流、药流、死胎、葡萄胎、宫外孕）４８例。

对照组年龄２１～３９岁，平均２９岁；自然流产连续５次，第６次妊娠１４例；连续流产４次，第５次妊娠２８例；连续流产３次，第４次妊娠１２例；连续流产２次，第３次妊娠６例；伴有阴道出血４０例，占总数的６６．７％，孕龄４０ｄ～１６周，有不良妊娠史（人流、药流、死胎、葡萄胎、宫外孕）４５例。

２组妇科检查排除遗传性疾病、自身病理疾患及解剖因素如息肉出血、阴道纵隔、横隔、双子宫、双阴道以及宫外孕、葡萄胎、子宫肌瘤等病理因素。

年龄、既往孕产病史、流产次数、流产发生时间、出血时间、出血次数等均无显著性差异（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

１．２　诊断标准　根据《中医病证诊断疗效标准》［１］中胎漏、胎动不安的诊断标准拟订：（１）妊娠２８周以内，阴道少量下血，或腰酸，腹部胀坠作痛；（２）妊娠试验阳性，Ｂ超探查胎动、胎心搏动正常，并与停经月份相符；（３）或屡孕屡堕，男方检查正常。

２　治疗方法
２组病例均卧床休息，增强营养，禁止性生活，补充维生素Ｅ；严禁体力劳动，保持心情舒畅。

２．１　对照组　孕６周开始给予黄体酮治疗，黄体酮胶囊１００ｍｇ，早晚各口服１００ｍｇ，连续治疗６周。

２．２　治疗组　采用张良英教授自拟保胎饮治疗，组成：菟丝子２０ｇ，熟地２０ｇ，桑寄生１５ｇ，川断１５ｇ，阿胶１５ｇ（烊化），党参２０ｇ，白术１５ｇ，茯苓１５ｇ，杜仲１５ｇ，黄芪２０ｇ，海螵蛸２０ｇ，淮山药１５ｇ，制何首乌１５ｇ，山茱萸１５ｇ，当归１０ｇ，砂仁６ｇ，甘草６ｇ。

虚热扰胎加黄芩、黄柏、栀子等；出血量多加用生地榆、旱莲草等；胃脘不适予苏梗、陈皮、砂仁、法半夏、公丁香、豆蔻、陈皮、姜竹茹、生姜等；眠差加炒枣仁、远志、知母等；大便不畅用火麻仁、炒决明子、肉苁蓉、生首乌等。

上药浓煎４００ｍＬ，口服，１００ｍＬ／次，每日２次；每周３剂。

服药开始时间及疗程同对照组。

３　观察指标与统计学方法
３．１　观察指标　（１）主要观察有无阴道出血、有无腰膝酸软以及面色、舌脉的变化；血β－ＨＣＧ定量测定值；孕酮（Ｐ）及雌二醇（Ｅ２）水平的变化。

就诊第１ｄ和治疗每周抽取肘静脉血用酶联免疫吸附试验法测
１
２０１１年第３２卷第１１期 云南中医中药杂志
定血ＨＣＧ和孕酮，观察２组保胎有效者治疗前后ＨＣｇ，ＬＨ动态变化值；（２）Ｂ超检查：可根据Ｂ超观测子宫大小，妊娠囊的发育与孕周是否相符。

３．２　统计学方法　计数资料采用秩和检验，两样本率或构成比之间比较，采用四格表χ２检验。

计量资料２组间比较采用ｔ检验。

均使用ＳＰＳＳ１１．０软件进行统计分析。

４　疗效标准与治疗结果
４．１　疗效标准　临床痊愈：治疗后阴道出血停止，腰腹疼痛消失或者改善，停药后连续观察３个月以上，子宫大小与孕周相符，Ｂ超检查胚胎发育正常，基础体温保持黄体期水平（观察时间应超过原妊娠最长时间３个月以上）；无效：治疗后临床症状无明显改善，流产或经检查胎儿死亡于宫内。

４．２　治疗结果
４．２．１　２组临床疗效比较　治疗组６８例，临床痊愈６２例，无效６例，治愈率为９１．２％。

对照组６０例，临床痊愈４３例，无效１７例，治愈率为７１．７％。

２组比较，治疗组疗效明显高于对照组（Ｐ＜０．０１）。

４．２．２　２组症状消失时间比较　治疗组与对照组相比，阴道流血、腰痛、腹痛、下腹坠胀等症状消失时间明显缩短，具有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。

见表１。

表１　２组症状消失时间比较（－ｘ±ｓ）
组别ｎ阴道流血腰痛腹痛下腹坠胀
治疗组６８　５．３１±１．２８＊　７．５２±１．７８＊　６．１７±１．６３＊　４．７７±１．０９＊对照组６０　７．６２±２．１５　９．４５±２．２７　８．２７±２．０４　６．２２±１．７２ 与对照组比较，＊Ｐ＜０．０５
５　讨论
引起滑胎的病因目前包括遗传、解剖、内分泌、感染、免疫五大因素，累及１％～２％的生殖育龄妇女，但仍有一部分患者流产原因不明。

研究表明原因不明复发性流产大部分与免疫学异常有关，如抗精子抗体（ＡｓＡｂ）、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体等均是引起反复自然流产的原因之一。

张教授主张滑胎再妊娠后无论有无流产症状，及早安胎，防患于未然，不仅能防止流产的再次发生，而且可以提高保胎成功率。

张教授据中医“肾主生殖”及妇女以血为本，脾为后天之本，气血生化之源的观点，认为影响妇女经带胎产生理病理的有脾肾、冲任二脉；认为“本病的发病机制是肾气亏虚，冲任不足，系胎无力，不能养胎。

冲为血海，而血的来源与生成依赖脾胃的生化，肾的闭藏和脾的统摄，如脾胃不能生化，则精血无源。

脾不统血，肾失闭藏，则经血外溢而失控。

”任主胞胎，胞脉系于肾，肾为孕育之根，其所以能孕育和系胎又依赖于肾气的盛衰。

而气血，津液阴精均源于脾胃之生化，故脾为孕育之源。

所以冲任二脉正常作用的发挥必须接受来自脏腑气血的滋养，根据冲任二脉的始末与循环，与足少阴、足太阴等的经脉相通，故冲任二脉的生理功能可以说是脏腑，特别是脾肾功能的体现。

脾肾任何一脏发生的病变都会直接影响冲任二脉的病理变化。

故治疗上常常提到的调补冲任、安冲、固冲等，也是通过治疗脾、肾而达到治疗的目的。

故凡冲任之为病，均与脾、肾有关。

滑胎的发生首责于冲任失养。

“冲为血海”，妇女以血为本，月经以血为用，胎胞以血为养，冲任脉为妇女妊娠之本，起子胞中，总督一身精、血、津、液，孕育胎儿。

肾为先天之本，藏精、主生长、发育与生殖。

冲任之本在肾，胞络系于肾”肾气盛实，则任通冲盛，胎自安固。

故《景岳全书》曰：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……盖气虚则提摄不固；血虚则灌溉不周，所以多致小产。

”肾为先天之本，藏精、主生长、发育与生殖。

冲任之本在肾，胞络系于肾，肾气盛实，则任通冲盛，胎自安固。

若肾阴虚则精血不足，冲任失养；肾阳虚则胞宫失于温煦；肾气虚则封藏失职，冲任不固屡孕屡坠。

本病原因复杂，涉及男女双方诸多方面，但最常见原因是体质虚弱以致胎不成实，其基本病机为肾虚受胎不实，冲任不固；或气血亏损，源流不继而致滑坠。

其中尤以肾虚为主。

正如《景岳全书》言：“阳邪之至，吾必归阴，五脏之伤，穷必及肾，此源流之必然，
２云南中医中药杂志 ２０１１年第３２卷第１１期
即治疗之要着。

”祖国医学中肾的功能包含了现代医学的生殖、内分泌、免疫、神经等多系统的功能活动，肾虚必然使多系统的功能失常，引起滑胎的发生。

因脾肾两虚为本，治疗应重在补脾益肾，但受孕之后，阴血聚于冲任以养胎，致使孕妇机体处于阴血偏虚，阳气偏亢的生理状态；同时随着胎儿渐大，往往影响机体气机之升降。

故在用药时，除了补肾培土的同时，还应佐以清热、理气而安胎。

保胎饮中菟丝子、黄芪、白术、茯苓、熟地同为君药，健脾补肾，益气养血；桑寄生、续断、杜仲、山茱萸、女贞子、党参、淮山药同为臣药，桑寄生、续断助菟丝子补肾固肾，山茱萸、女贞子滋肾养阴，党参、淮山药健脾益气，在调补肾中阴阳时因加参芪则可调补肾气，用山茱萸、女贞子体现补阳不忘阴，滋阴不忘阳；阿胶滋阴养血止血，海螵蛸共为佐药；甘草调和诸药为使药。

全方药味不多，但配伍精当合理，是张良英教授长期从事临床工作经验的结晶，也是中药保胎的一个较好方剂。

方中以寿胎丸和四君子汤为基础，寿胎丸出自清代张锡纯《医学衷中参西录》，药味虽简、配伍严谨，主治肾虚之滑胎。

四君子汤补脾为主，保胎饮中菟丝子乃大菟丝子成熟的种子，补肝肾、益精、壮筋，味甘性平，温而不燥，滋而不腻，善补而不峻，菟丝子性柔润而不燥，双补阴阳，长于补肾安胎；益阴而固阳。

张锡纯曰：“菟丝子大能补肾肾旺能荫胎”。

又曰：“愚于千百味药中得最善治流产之药，乃大菟丝子是也”；川续断，补肝肾，调冲任，止血安胎，《本草汇言》善谓之“所损之胎孕非此不安”。

桑寄生《本草纲目》载“……坚发齿，长须眉，安胎……助筋骨，益血脉，主怀妊娠血不止，令胎牢固”。

《神农本草》也载其能安胎，可知桑寄生强筋骨，能养血，大能使胎气强壮，桑寄生根不着土，寄生于桑树上，最善吸收桑树的养料以濡其身，亦犹胎之寄母胞中，血气相同，气类相感，故能使胎强壮。

桑寄生性平和，不温不燥，为补肾、养血、安胎之要药，与杜仲共起益肾固本，调补冲任之责；杜仲、黄芪，益元气，壮脾胃，培中举陷，与白术、熟地黄、黄芩、陈皮合用健脾益气，滋阴养血，固冲任而胎安。

另加黄芩，清热燥湿，凉血安胎，与白术相须而用，起到清热养血安胎之功，对于肾虚伴见热象者尤为适用，此即朱丹溪之“产前安胎，黄芩、白术为妙药也。

”香附、紫苏梗疏肝理气，行气宽中，顺气安胎，同时可防补益药滞腻之弊。

阿胶系驴皮所熬，最善补肝肾、滋真阴、养营血。

张锡纯曰：“以其迟能挽流产之类，故也是安胎不可少之品。

”人参健脾益气，白术健脾燥湿，加强益气助运之力，茯苓健脾渗湿，炙甘草益气和中，调和诸药，可补肾又可健脾，以后天养先天，气以载胎，血以养胎，先后天同补，加强安胎之功。

张教授对于再孕后有阴道异常出血，若胎元异常，胎殒难留，或胎死不下者，则安之无益，宜从速下胎以益母。

主张下胎以益母体。

下胎可根据患者妊娠时间的长短及孕妇体质的强弱，或采用中药活血逐瘀去胎，或采用刮宫术去胎、引产术去胎等。

中药去胎以生化汤为主加减应用，常用药物为：当归１５ｇ，川芎ｌ０ｇ，桃仁１２ｇ，炮姜８ｇ，枳壳１０ｇ，益母草１２ｇ，党参１５ｇ，红花８ｇ，台乌１０ｇ，甘草５ｇ等。

若阴道少量流血时间较长，下腹部疼痛明显者，加生蒲黄１０ｇ，川楝子１２ｇ，丹皮１０ｇ，延胡索１０ｇ；若神疲乏力明显者，加制黄芪３０ｇ，白术１２ｇ，淮山药１５ｇ；腰痛明显者加川断１５ｇ，补骨脂１０ｇ。

张良英教授指出若要采用中药下胎必须注意以下几方面：①应向患者交待清楚病情，若阴道流血量多者，需立即到医院处理；②必须是停经时间在５０ｄ以内者；③患者的体质较好；④妇科检查及血常规检查未发现异常。

对于外伤直损冲任，内扰胎元，致胎气不安者，张良英教授常在保胎方的基础上加炒蒲黄１０ｇ治疗。

保胎用炒蒲黄乃张良英教授独到之处，经过３０余年的实践，认为由于瘀血而致的阴道少量下血，腰酸腹痛之胎动不安，尤其经Ｂ超证实宫腔内有积血者，用之不但无害，相反还可起到化瘀止血安胎的作用，所谓“有故无殒，亦无殒也”。

（收稿日期：２０１１－０８－０２）
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２０１１年第３２卷第１１期 云南中医中药杂志。