儿科质量整改

儿科医疗质量安全管理持续改进
2013年度科室：儿科
参与者
儿科全体医师
方法
运用PDCA质量管理工具展开调查与改进
整改项目名称
运行病历不合格情况
个案整改分析
*多案例系统分析
问题描述：在每次科室及医务科的检查中，发现部分病历书写存在及时性差，上级医师审签不及时，病程录内容存在对于病人病情变化、医嘱变化、辅助检查分析不详细等内涵质量不高，缺少沟通记录签字等情况。在1月份中对各组病历检查中发现大多数病历均存在至少一个以上的问题，其中占主要的问题有上级医师审签不及时、病程录的内涵质量问题及沟通签字的及时性等
计划（Plan）
继续完善病历书写规范及医疗工作制度，调整科室质控小组管理方式，组织学习，逐步提高病历书写能力，定期在3月及6月进行汇总，希望通过持续改进在半年内病历质量有明显改进，指标为在科室定期病历自查中的总结反馈结果，要求大大减少相关病程录书写的及时性，上级医师的审签、病程录中错漏字等问题，特别要提高疾病的诊断及鉴别诊断水平、疾病变化及相关检查结果的分析等相关病程录的内涵内容，使病历质量逐步提高，大大提高病历合格比例（要求病历存在非重度缺陷问题在三个以下，甚至没有）。
检查（Check）
定期检查考核和评价目标完成情况，并及时反馈；同时要求各级医师认真履行岗位职责，以《病历书写基本规范》为标准书写医疗文书，并及时完成相应沟通记录内容，及时履行签字程序，科主任及各医疗组长督促床位医师认真书写病历，并在科室质控小组会议中将问题及时总结和反馈
处理（Act）目前在经过持续改进后，与1月份相比，在3月及6月科室各组的病历中存在的各种问题的情况已有一定的改观，尤其在沟通签字方面有较大的改善，而病程录的书写及时性较1月份有一定的提高，但仍有部分病程录存在上级医师审签不及时的情况，仍需继续改进；此外错漏字及复制粘贴情况亦有一定的改善最主要的问题仍集中在病程录的内涵质量方面，接下来需着重提高疾病的诊断及鉴别诊断水平、疾病变化及相关检查结果的分析等相关内容，通过持续改进提高内涵质量。（见表1）
上级医师审签不及时
沟通不签字
漏字错字
病程录内容
其他（缺化验单）等
备注
1月
7份
6份
2份
2份
3份
部分病例有一个以上问题
3月
2份
4份
1份
2份
2份
6月
1份
3份
1份
1份
1份
附件：鱼骨图分析
附件2：
实施（Do）科室质控小组切实履行工作职责，主诊医师负责检查病历书写质量，科主任在科室层面负责加强监控、总结和分析，定期组织例会讨论运行病历检查结果，对医疗缺陷提出整改措施加强学习，学习相关人员岗位职责，组织各医师学习《病历书写基本规范》《三级医师查房制度》《各级医师职责》等，持续完善病历书写方法及内涵；3、认真实施奖惩制度，对于书写优秀的病例应于全科学习，并给予鼓励，对于乙级及丙级病历亦需严格予以批评及经济处罚。加强考核，促进改善。4.考核方案：每周抽查，每月前一次警告，以后发现问题将扣罚一定比例奖金。5.督察人：科主任。
原因分析：目前我科的病历缺陷大致可分为两种类型，一种与工作态度及方法有关，包括错别字、病程记录不及时、沟通等未及时签名等属于此类；另一种与专业能力有关，如病程录内容缺陷，病程记录缺乏总结归纳、主诉不精练、诊断缺陷则属于此种。初步观察与工作态度及方法有关的缺陷和待病历书写尚缺乏严谨的态度，反应出部分医师三基不扎实，自我要求不足容易满足现状，同时少数情况下存在病人存在沟通问题，导致了部分病历缺陷；2、医院制定的各项规章制度执行不严，缺乏具体的奖惩制度，尤其是对于在病历书写中屡犯类似错误而不能及时整改者的处罚力度不够，部分程度上打击了工作的积极性；3、在管理方面，一方面科主任及主治医师对病历重视程度仍不够，在平时书写病历进行督查的过程中缺乏对于出现问题的总结和分析，同时缺乏在科室的高度上对所发现问题的及时讨论、宣讲和反馈，科室质量管理小组工作不到位；另一方面医院质量检查部门对病案治疗控制力度仍不够强，质量控制表缺乏量化指标及规范化标准；4、在其他如社会因素方面，如整个医疗大环境中的医患关系不利于医生工作的进行，又如部分医务人员缺乏为社会奉献的精神。（见鱼骨图分析）