对婴幼儿期肥厚性幽门狭窄的影像学诊断价值的探讨

对婴幼儿期肥厚性幽门狭窄的影像学诊断价值的探讨
摘要目的：探讨超声诊断婴幼儿期肥厚性幽门梗阻(IHPS)的临床意义及比较X线钡餐造影诊断的优势。

方法：对96例患儿通过超声与X线钡餐造影观察幽门管长径、幽门管前后径、环形肌厚度等指标。

结果：96例患儿中90例应用超声单独作出诊断，其中87例为先天性肥厚性幽门狭窄，3例为幽门前瓣膜，均与手术相符，诊断符合率100%。

19例应用超声与X线钡餐造影联合诊断，2例幽门水肿伴胃食管反流，2例幽门痉挛，经临床保守治疗痊愈得到证实。

2例胃扭转均与手术相符。

结论：应用超声诊断先天性肥厚性幽门狭窄可为临床提供方便快捷、准确可靠的手术依据，明显优于X线钡餐造影，可作为常规首选检查手段。

关键词先天性肥厚性幽门狭窄X线钡餐造影幽门环形肌
资料与方法
2003～2008年收治的临床表现为持续性呕吐临床疑诊为IHPS患儿96例，男82例，女14例；年龄7～56天，平均21.3天；94例为足月儿，2例为早产儿；全部患儿因频繁呕吐而就诊；有77例上腹部触及橄榄样包块，有19例未触及包块；96例患儿均进行高频超声检查，其中19例未触及包块患儿同时进行X 线钡餐造影。

92例患儿经手术治疗证实，4例经临床保守治疗痊愈得到证实。

仪器和方法：超声仪器采用PHILIPS-HD11EX，medison-8000live，LOGQ400超聲诊断仪，频率5～10MHz。

患儿取仰卧位，探头置于右上腹，观察胃蠕动、排空以及幽门管结构，行幽门管纵切和横切扫查，并测量幽门管长径(PL)，幽门环形肌厚度(MT)，探头旋转90°，测幽门管直径(PD)，所有数据以均数标准查(X±S)表示。

X线钡餐检查前禁食4小时以上，将浓度较低的钡剂加糖，放入奶瓶中备用，胸腹部常规透视后患儿取右侧卧位喂钡剂，然后结合仰卧位观察食管、胃、幽门、十二指肠球部及相互情
况，取右前斜位俯卧位点片，如胃排空延迟，需2～3小时后再观察。

结果
超声检查结果：幽门管呈典型橄榄形特征87例，管壁全周性均匀性增厚呈低回声呈靶环征，中心为点状高回声，四周为环行低回声，并测得幽门管长径20.8±7.0mm，幽门环形肌厚度5.7±0.7mm，幽门管径15.2±7.0mm，2例幽门水肿伴胃食管反流误诊为IHPS。

3例超声未见幽门环形肌增厚，仅见幽门管内强回声增多伴蠕动增强，后经手术证实幽门前瓣膜，2例患儿超声检查无明显幽门肌层增厚和幽门管延长，动态观察可见幽门开放，保守治疗后患儿痊愈。

2例超声图像显示同一切面下可见前后重叠得两个胃腔，无幽门环层肌肥厚，超声诊断胃
扭转，后经手术证实胃扭转。

X线检查结果：10例钡餐X线见胃腔扩张，幽门管细长狭窄，固定不变，并可见特征性征象“肩样征”、“乳头征”、“蕈征”、“鸟嘴征”等，X线诊断与超声检查结果一致。

2例患儿见贲门畅开，当卧位扪压腹部时，钡液即从胃反流到食管内，X线钡餐造影提示胃食管反流。

3例钡餐X线查见幽门腔狭窄，幽门管无延长，幽门管呈“线样征”，X线钡餐造影提示幽门前瓣膜。

2例患儿见钡剂通过受阻，即当胃充盈时，经3次胃蠕动及3次随蠕动加压推挤而钡剂仍不能通过幽门，X线钡餐造影提示幽门痉挛。

2例见胃内双液气平面钡餐X线提示胃扭转。

讨论
肥厚性幽门狭窄是婴幼儿期常见的外科疾病，国外发病率较国内高，国外1.5‰～4.0‰，国内为0.3‰～1.0‰，占我国先天性胃肠道畸形的第3位，有时有家族史，多为足月儿，早产儿罕见，常见于男婴，占80%［1］。

发病机制迄今还不十分明了，但多数人认为是幽门肌间神经丛的发育缺陷变性从而阻断了幽门生理上的反射弧使幽门功能失调，进而促使幽门环形肌发生反复性痉挛加上炎症刺激因素，而导致幽门不同程度狭窄，病例上IHPS主要是由于肌纤维增生及肥大，无明显结缔组织增生。

平滑肌内神经丛可有变性，数目减少，组织学显示粘膜下水肿，环层肌层明显增厚，随年龄增大肥厚愈益明显。

正常婴幼儿幽门管长径为10～15mm，幽门管直径<12mm，环层肌层厚度<4mm，本组超声87例肥厚性幽门管狭窄患者所测幽门管长径≥20mm，幽门管直径≥15mm，幽门环形肌厚度≥5mm，这与许氏［2］认为幽门环层肌厚度≥5mm作为先天性肥厚性幽门狭窄的诊断标准相符。

本文87例婴幼儿显示幽门环形肌厚度≥5mm，超声诊断IHPS 与手术结果均符，诊断符合率100%。

在钡餐上消化道中，幽门首次开放时间为2分钟。

不超过5分钟，新生儿5～10分钟钡剂达十二指肠，幽门开放时显示为柔软的短管状，长5mm，不超过1cm，开放时宽1cm［3］。

先天性肥厚性幽门狭窄系由幽门管环行肌的肥厚与延长形成，钡餐检查可见钡剂行进至幽门部停止或仅有少量进入十二指肠，幽门管细长狭窄，固定不变，形态呈线状或双管状，弧形向上。

幽门环肌对胃窦一侧产生压迹(肩征)，对十二指肠基底部产生压迹使十二指肠形似蕈状(蕈征)，胃小弯侧的蠕动波停止于幽门前方形似乳头(乳头征)，严重的幽门狭窄可使幽门管不充盈钡剂，仅使幽门入口充钡形似鸟嘴状(鸟嘴征)，钡剂胃内排空延迟。

对于胃食管反流、幽门痉挛、幽门前瓣膜、胃扭转X线钡餐造影结合超声观察幽门管环行肌厚度联合诊断有特征性。

IHPS应与下列婴幼儿呕吐性疾病鉴别：①幽门水肿伴胃食管反流：呕吐为非喷射性，喂奶后平卧位、啼哭或挣扎时(腹内压力增加)或压腹时更易呕吐，竖立位可防止。

无胃蠕动波。

钡餐X线检查见贲门畅开，当卧位扪压腹部时，钡液即从胃反流到食管内。

幽门水肿超声可见幽门管壁全均匀性增厚，回声减弱，短轴呈靶环征，中心为点状高回声，从声像图上很难与IHPS鉴别，本组有2例幽门水肿伴胃食管反流误诊为IHPS。

②幽门痉挛与IHPS症状相似，但多在生后即出现间歇性、不规则的呕吐，非喷射性，程度较轻，量较少。

偶见胃蠕动波，
但有上腹部扪不到肿块。

一般状况较好，无明显脱水和营养不良。

用解痉药如阿托品治疗效果良好，可使症状消失。

超声检查无明显幽门肌层增厚和幽门管延长，动态观察可见幽门开放，本组有2例患儿超声诊断幽门痉挛，保守治疗后患儿得到痊愈。

③幽门前瓣膜：较少见。

完全瓣膜于生后即出现幽门完全梗阻症状。

有孔瓣膜常在新生儿期发病，主要症状为呕吐，多发生于喂奶后，常呈喷射性，吐出物为奶，无胆汁。

常见胃蠕动波。

临床上与幽门狭窄很相似，但有上腹部们不到幽门肿块，超声见幽门管腔狭窄，无幽门环层肌肥厚及幽门管延长，胃腔无扩张，幽门管内强回声增多伴蠕动增强。

④胃扭转：生后数周内出现呕吐，偶呈喷射性，吐出物为奶，不含胆汁。

呕吐多在喂奶后或移动体位时。

钡餐X线检查可资鉴别。

在超声图像上同一切面下可见前后重叠得两个胃腔，无幽门环层肌肥厚。

本组2例胃扭转超声得以确诊。

使用高频超声可多角度、多方位观察胃幽门管结构，肌层增厚程度，测量幽门管长径，管腔内径，并且能动态观察胃蠕动及胃排空情况，有助于与婴幼儿呕吐性的其他疾病鉴别。

高频超声检查快速、方便、安全、准确性高，可重复检查。

钡餐X线造影费时，婴幼儿不易配合，X线照射对婴幼儿发育不利，钡剂可能造成婴幼儿吸入性肺炎。

两种影像学诊断方法对比，高频超声可作为婴幼儿期幽门肥厚性狭窄诊断的常规首选检查方法。

参考文献
1 浓晓明.临床儿科学.北京:人民卫生出版社,2005:1086.
2 周永昌，郭万学.超声医学.北京:科学技术文献出版社,2003:1549.
3 崔志谭.严加和,主编.X线诊断学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1990:237-240.。