循证护理在颅脑外伤术后水电解质紊乱中的应用

循证护理在颅脑外伤术后水电解质紊乱中的应用
巩秀静;宋娟;肖灿星
【摘要】[目的]探讨循证护理在颅脑外伤术后水电解质紊乱中的应用.[方法]对105例颅脑外伤术后病人动态评估伤情,严密观察生命体征变化,监测尿量及血电解质水平,早期、准确、主动地针对存在的护理问题做好各项护理.[结果]病人病情得到有
效监测和处理.[结论]循证护理可提高护理质量,减少术后水电解质紊乱的发生.
【期刊名称】《全科护理》
【年(卷),期】2016(014)005
【总页数】2页(P475-476)
【关键词】颅脑损伤;水电解质紊乱;循证护理
【作者】巩秀静;宋娟;肖灿星
【作者单位】100192,北京市红十字会急诊抢救中心;100192,北京市红十字会急诊抢救中心;100192,北京市红十字会急诊抢救中心
【正文语种】中文
【中图分类】R473.74
循证护理(evidence-based nursing，EBN)又称实证护理，其定义为慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，将病人的价值愿望和实际情况三者结合，制订出完整的护理方案[1]。

循证护理是
一种新的护理理念，它是整体护理的延伸，将以病人为中心的护理理念发挥到极致[2]。

现在越来越多应用于临床护理实践中。

重型颅脑损伤是神经外科常见的急危
重症之一，其病情凶险，进展迅速，并发症多，致残率和病死率高，水电解质紊乱是神经外科常见问题之一，有多尿、低钾、低钠等表现，其病因也多样，因此，需要根据病因的不同尽早给予病人相应的治疗和护理，为了对颅脑损伤术后水电解质紊乱病人进行更好、有效的护理，我院2013年2月—2014年2月对105例颅脑外伤病人采用循证护理，取得了满意的效果。

现报告如下。

1.1 一般资料随机抽取我院2013年2月—2014年2月收治的颅脑外伤病人105例采用循证护理，男67例,女38例；年龄18岁～67岁，平均44.3岁；硬
膜外血肿48例，硬膜下血肿37例，脑干损伤8例，脑挫裂伤7例，脑疝形成5例；均为重型颅脑损伤，入院时昏迷，格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分 43例，9分～12分62例。

1.2 辅助检查CT示病人有不同程度的脑挫裂伤，24 h总尿量多于5 000 mL
者10例,尿比重1.001～1.010，血钾低于3.5 mmol/L 93例，血钠低于
135 mmol/L 87例，血钠高于145 mmol/L 5例,血尿素氮高5例,血钾高于
6 mmol/L 17例，入院时血糖高于10 mmol/L 20例。

2.1 提出问题病人昏迷，进食少，营养不足；颅脑外伤后自主神经功能紊乱、
出汗多,过度换气又增加呼吸道失液；如何做好水电解质紊乱症状的观察与处理。

2.2 循证支持根据以上问题查阅相关文献证明，应尽早肠内营养；根据每小时
出入量和24 h出入量、血尿电解质及早发现水电解质紊乱程度，补充水和电解质；应用脱水剂与利尿剂。

2.3 循证护理措施
2.3.1 观察与监测严密观察病人意识和生命体征变化，采用GCS评分法观察病人意识状况，15 min～30 min观察并记录1次病人的意识、瞳孔和生命体征变化；积极给予脱水降颅压、止血、抗感染、抗癫痫及对症处理；每日监测血电解质及渗透压是了解机体水电解质平衡的可靠指标[3]，严密监测血钠、尿钠、血渗透压、
尿渗透压、出入量，最好监测中心静脉压(CVP)，以做出正确诊断[4]。

血浆渗透压正常范围为280 mOsmH2O～310 mOsmH2O,血钠为135 mmol/L～
145 mmol/L，血钾为3.5 mmol/L～5.5 mmol/L，血糖为3.9 mmol/L～
6.1 mmol/L，尿渗透压为600 mOsm/(kg·H2O)～1 000 mOsm/(kg·H2O),尿钠为130mmol/L～260mmol/L，24h尿钾为25mmol～125 mmol，尿素氮为
3.2 mmol/L～7.1 mmol/L，肌酐为88.4 μmol/L～132.6 μmol/L。

如果检查测
得数值都不能保证在正常范围内被视为水电解质紊乱。

另外，早期通过监测观察心电图的变化，监测并准确记录每小时尿量、24 h出入量、尿电解质、尿比重、血
电解质水平，以确定水电解质紊乱的程度。

2.3.2 治疗与护理传统的方法是通过监测血电解质水平早期发现血电解质失衡。

当血电解质发生异常改变时才进行对症处理这是一种相对被动和滞后的处理方案[5]。

尿电解质监测可及早发现电解质丢失情况并指导临床早期处理，以减少水电
解质失衡的发生[5]。

动态监测尿量和尿电解质，以尿量和尿电解质作为主要参考
指标，血电解质作为辅助参考指标[6]。

低血钾者可根据公式：补钾量=(4.0-血清
钾测得值)×0.3×体重(kg)，补钾时可口服或鼻饲氯化钾，注意病人有无胃肠道受
刺激的征象。

不能口服或病情严重者可静脉输注,但不能静脉注射,以防血钾过高导
致心搏骤停。

静脉补钾时要注意原则：不宜过急，安全分次补充；不宜过浓，不宜超过40 mmol/L，以防引起静脉炎；不宜过多，每日补钾不超过6 g～8 g；不宜过快，不宜超过20 mmol/h。

由于低钙、低镁都能够引起低血钾，因此低血钾者还要注意查血钙、血镁。

高血钾者可给予5%碳酸氢钠静脉输注,或胰岛素加10%
葡萄糖液500 mL中静脉输注,亦可用10%葡萄糖酸钙或氯化钙缓慢静脉注射，这些主要是使细胞外的钾离子向细胞内转移，从而达到降低血钾的目的。

低钠者可根据公式：补钠量=(140-血钠检测值)×体重(kg)×0.6(女性为0.5)；计算出补钠量后分次补充，以每隔3 h提高1 mmol/L～3 mmol/L(最多为3 mmol/L)为目标[6]，
补充液体时监测是否出现循环负荷过重，要实时监测CVP、出入量、血钠浓度及
临床症状。

根据临床表现及血电解质的浓度、动脉血气分析和CVP等随时调整输
液计划。

血糖高者可根据病情及病史进行分析，给予胰岛素治疗。

治疗时需心电监护，密切观察心电图变化，监测各种电解质的浓度。

2.3.3 连续性肾脏替代治疗(CRRT)的应用除了传统的治疗方法以外，CRRT是
近年来治疗水电解质紊乱的主要治疗方法。

它主要是通过弥散、对流、吸附等原理清除体内多余的水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱等。

CRRT能治疗水电解质紊乱，但也能由于治疗不当使水电解质紊乱更加严重，因此选择CRRT模式和置换液处方剂量非常重要。

置换液的配制原则上电解质应接近人体细胞外液成分。

我科用的置换液配方：A:生理盐水3 000 mL+5%葡糖糖500 mL+
灭菌注射用水500 mL+15%氯化钾8 mL+5%碳酸氢钠180 mL+25%硫酸镁
3.2 mL；B:葡萄糖酸钙。

在治疗过程中监测血凝、各种电解质，根据需要调节钠、钾和碱基浓度等，同时要注意使用无菌置换液。

2.3.4 合理营养重症颅脑损伤病人大多数昏迷，只要胃肠功能正常，应尽早给
予肠内营养，且愈早愈好。

输注时注意：速度先慢后快，先以25 mL/h速度输注，如病人能耐受可逐渐增加至100 mL/h；浓度从低到高，初始浓度为8%～10%,可逐渐提高到20%～25%进行维持；容量由少到多，初始容量为500mL/d，3 d～
5 d达到维持容量，每天2 000 mL～2 500 mL。

输注过程中定期监测胃残余量。

2.3.5 脱水剂及利尿剂的使用重型颅脑损伤病人为降低颅内压大多数会使用脱
水剂及利尿剂，会有不同程度的多尿，尤其甘露醇与呋塞米合用时尿量明显增多，机体处于水的负平衡。

由于病人昏迷，鼻饲饮食或静脉高营养，易出现水电解质紊乱。

因此在使用脱水剂及利尿剂期间要密切观察病人每小时出入量及24 h出入量、尿比重、尿电解质，早发现水电解质紊乱程度，及早处理。

病人病情得到有效监测和处理，降低了水电解质紊乱的发生率；已经发生水电解质
紊乱的病人得到积极治疗，病情好转。

循证护理是以最佳研究证据为指导，强调以临床护理经验为基础结合客观证据，将护理实践与护理研究相结合，为病人提供高质量的护理服务，从而使护理工作更科学。

而传统的护理是以理论知识为基础，临床经验为指导。

水电解质平衡是细胞正常代谢，维持各脏器生理功能所必需的条件。

颅脑外伤后因食欲缺乏或意识障碍不能摄入，可出现脑水肿、颅内高压、水电解质紊乱[7]。

在实施循证护理时，首先
要针对颅脑外伤病人术后发生的水电解质紊乱提出问题,再找出问题的重点，然后
对相关文献进行检索，制订出最佳护理方案。

由于多数重型颅脑损伤病人病情危重，针对病情除了采取积极有效的治疗措施外，综合性的预防护理干预是预防并发症发生的有效方法。

运用循证护理可以提高护士的主动性，可以使护士在实践中寻求问题，可通过综合干预明显减少病人并发症的发生，是一种有效的护理模式。

在护理过程中护士能根据所收集的资料着眼于疾病的预防,就能使病人得到最新、最快、
最佳的护理，同时也提高了护士的观察力、理解力、判断力及解决问题的能力，改变了过去护理的凭经验和感觉为主的护理行为和习惯，从而有利于护士综合能力的提高，使护理更人性化，从而有利于整体护理服务水平的提高。

【相关文献】
[1]张秀云.循证护理在预防重型颅脑损伤患者并发症中的应用[J].当代护士,2009(9):18-19.
[2]季梅华,马晓玲,艾宝霞.正确认识循证护理，推动护理实践发展[J].中国保健营养,2014(7):4052.
[3]周荣.重型颅脑损伤并发低钠血症的观察及护理[J].内蒙古中医药，2008(9)：51-52.
[4]宋贵忠，王翔毅，朱玉德.重型颅脑外伤所致水电解质紊乱的治疗[J].中国医药科学，2011，1(7)：83.
[5]蒋艳,曹华,周玉萍.循证护理预防鞍区肿瘤术后水电解质紊乱的效果评价[J].西部医
学,2012,24(3):605-607.
[6]彭里磊，董伟，周培志.动态监测尿量和尿电解质在鞍区肿瘤术后水电解质管理中的应用[J].四川
大学学报(医学版),2013,44(3):444-447.
[7]王富强.颅脑外伤合并水、电解质紊乱患者个体化治疗的临床研究[J].中国医药指南，2012,10(11)：276.。