肩难产的预测、预防及产程中的助产体会

肩难产的预测、预防及产程中的助产体会
发表时间：2011-12-22T14:40:28.393Z 来源：《中外健康文摘》2011年第37期供稿作者：封维恭
[导读] 肩难产是指胎儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在产道内，用常规助产方法不能顺利娩出。

封维恭 (河南平顶山市第二人民医院妇产科 467000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）37-0013-02
【摘要】肩难产的发生多与胎儿巨大有关，通过评估产妇的高危因素做出预测，采用适当的助产手法和预防措施是降低母婴并发症的重要保证。

【关键词】肩难产高危因素预测预防助产手法
肩难产是指胎儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在产道内，用常规助产方法不能顺利娩出，是产妇在分娩过程中发生的紧急意外情况，常使助产者措手不及，如果操作不当可致母婴、特别是新生儿严重损伤，因此早期预测和正确处理是非常重要的，临床应予重视。

1肩难产的预测
1.1肩难产发生的原因和机理尚不完全清楚，目前认为肩难产与巨大胎儿密切相关，≥4000g的胎儿发生肩难产的比率在3%左右，一般体重的胎儿只有0.15%。

有文献分析了新生儿体重与肩难产的关系，表明新生儿体重越重，肩难产发生率越高（见表1）表1 新生儿体重与肩难产发生率
还有文献报道，若体重超过4000g，肩难产发生率为1.7%；超过4500g，肩难产发生为10%。

1.2此外，还可通过评估产妇的高危因素作出预测。

（1）既往有肩难产或分娩巨大儿病史。

（2）妊娠期糖尿病使胎儿多肥胖，肩围头围比值大于正常儿。

（3）孕期体重增加过多。

（4）多胎妊娠，造成子宫肌纤维退化，分娩时子宫收缩乏力。

（5）产妇身高＜150及骨盆解剖异常，耻骨联合过低，骨盆狭窄，扁平骨盆。

（6）过期妊娠（7）阴道助产（8）产程中胎先露下降缓慢或停滞、第二产程延长也是肩难产的预测信号。

2肩难产的并发症
2.1胎儿方面：如果发生肩难产后无法在短时间娩出胎儿，可因缺氧而造成新生儿颅内出血、吸入性肺炎、重度窒息、新生儿缺血缺氧综合征，甚至死亡，如果在抢救生命第一的原则下尽快地娩出胎儿，常可能造成新生儿不同程度的损伤，如锁骨或肱骨骨折、臂丛神经损伤等。

其中有些损伤是可恢复的，有些则是永久性的。

2.2母体方面：产后大出血、软产道损伤、会阴Ⅲ度裂伤、宫颈裂伤等。

3助产体会
肩难产属于头位难产的一种，处理不当或处理不及时均可对产妇和胎儿造成危害，应掌握好处理肩难产的时机和技巧，一旦发生用常规助产方法是难以解决的，此时只有经阴道娩出一条途径，首先稳定产妇情绪使其能积极配合，避免惊慌中用力向下牵拉胎儿颈部而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。

同时行阴道检查：胎头枕部与胎背方向是否一致，否则胎颈拧转影响胎肩娩出，应立即将胎头枕部回转至与胎背方向一致，稍加牵引就可顺利娩出。

具体的助产手法还有以下几种：首先做足够大的会阴切口，必要时可考虑双侧会阴侧切，既能增大操作空间又能减少软产道的撕裂。

3.1屈大腿助产法：嘱产妇屈双腿贴近腹壁，双手抱大腿或抱膝，可使腰骶段脊柱弯曲度减小，缩小骨盆倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，从而使前肩自然松解。

此法有时不必加用其他手法即可解决肩难产，常被列为处理肩难产的首选方法。

3.2压前肩法：助手在产妇耻骨联合上方，触到胎儿前肩部位并向后下压前肩，有助于嵌顿的前肩娩出。

3.3旋肩法：助产者手进入阴道放于胎儿肩峰与肩胛间（胎背在母体右侧用左手，反之用右手），另一手置于胎儿肩前部，如胎背在左侧则逆时针转，在右侧则顺时针转，使双肩径转至骨盆斜径上娩出胎肩。

3.4牵出后臂娩后肩法：助产者手顺骶骨进入阴道，将食指及中指放入胎儿后肘窝，然后加压使之屈曲再握住胎儿手，沿胎胸方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩，继而轻拉胎头娩出前肩。

处理原则可概括为：早预测、切口大、屈大腿、压旋肩、牵后臂。

总之，各种助产手法的目的有三：一是增加骨盆径线，如屈大腿法。

二是使双肩径与骨盆最大径线相一致，如旋肩法。

三是缩小双肩径如压前肩法、牵出后臂娩后肩法。

平时应细心揣摩反复练习，掌握各种方法的适用情况以备急需之用，尽可能减少对产妇特别是新生儿的损伤。

4肩难产的预防
4.1重视孕妇营养的合理、适量、科学，进行适度的运动，避免孕期营养过剩，控制孕期体重的增长。

4.2预防过期妊娠：过期妊娠若胎盘不老化，胎儿往往较大，且可塑性差，造成的难产率高。

4.3开展妊娠期糖尿病筛查可避免巨大儿发生。

对妊娠期糖尿病患者进行良好的血糖控制，可减轻胎儿体重，从而降低了肩难产的发生率。

胎儿体重可根据宫高、腹围、先露高低、腹壁厚薄、羊水多少结合B超测量胎儿双顶径等参数做出综合判断。

4.4产前正确测量骨盆出口大小：骨盆出口后矢状径与坐骨结节间径之和≤16㎝，可疑耻骨弓偏低，要做好产程图的描记，注意产程进展情况。

4.5对于有高危因素的产妇在分娩过程中应严密观察，在试产当中一旦出现产程停滞，活跃期进展缓慢或继发性宫缩乏力，切忌冒险做困难的阴道助产，应当立即行剖宫产。

4.6另外，肩难产也可发生在正常胎儿，这可能是助产人员在胎头娩出后未等胎头外旋转即开始匆忙牵拉胎头所致。

因此，接产时最好先让胎头自行复位，不必急于帮助外旋转，误将及转至相反方向，而引起肩难产。

随着人民生活水平的提高，巨大儿的比例增加，肩难产的发生率也逐渐增加。

如果处理不当对母婴造成严重危害，所以重视孕妇产前检查与监护，加强产程管理，加强助产技术培训，熟练掌握各种处理肩难产操作手法，警惕和预测肩难产发生的各种因素，并及时做出相应预防处理，为减少肩难产的发生率及并发症的出现，提高阴道分娩质量，确保母婴安全有着极其重要的临床意义。

参考文献
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