江华瑶族自治县人民政府关于印发《江华瑶族自治县新型农村合作医疗实施办法(试行)》的通知

江华瑶族自治县人民政府关于印发《江华瑶族自治县新型农村合作医疗实施办法(试行)》的通知
文章属性
•【制定机关】江华瑶族自治县人民政府
•【公布日期】2006.11.13
•【字号】江政发[2006]24号
•【施行日期】2007.01.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】失效
•【主题分类】医疗机构与医师
正文
江华瑶族自治县人民政府关于印发《江华瑶族自治县新型农村合作医疗实施办法（试行）》的通知
（江政发[2006]24号）
各乡镇场、县直各单位：
为了使新型农村合作医疗工作在我县全面顺利推行，经县政府同意，现将《江华瑶族自治县新型农村合作医疗实施办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

二OO六年十一月十三日江华瑶族自治县新型农村合作医疗实施办法（试行）
第一章总则
第一条为全面推进我县新型农村合作医疗制度建设，完善农村医疗保障体系，减轻农民医疗负担，有效缓解农村“因病致贫、因病返贫”的问题，促进社会稳定和经济发展，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》有关文件精神，结合我县实际，制定本实施办法。

第二条新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济医疗制度。

是农村社会保障体系的重要组成部分。

第三条合作医疗列入各级党委、政府和有关部门的目标管理，纳入地方经济社会发展总体规划，并负责组织实施。

农民自愿参加，缴纳合作医疗经费，享有相应权利，其缴费不视为增加农民负担。

第四条合作医疗实行“政府负责、农民参与、民办公助、县办县管”的工作方针；坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。

第五条合作医疗采取以大病住院统筹为主、门诊家庭账户为辅，低水平、广覆盖的形式进行，重点解决农民因病住院的医药费补助问题。

第六条本县行政区域内，凡从事合作医疗管理及与合作医疗有关的单位和个人，都必须遵守本办法。

第二章组织机构
第七条成立县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委），由县长任主任，县委、县政府分管领导任副主任，卫生、财政、民政、发改、审计、广电、农业、扶贫、教育、药监、残联等部门主要负责人和参合农民代表为成员，负责组织、协调、管理和指导合作医疗工作。

各乡镇要成立由乡镇长负总责的合作医疗管理领导小组，在县合管委、县合管办的领导和指导下开展工作，负责落实本辖区合作医疗工作的各项事宜。

第八条成立副科级全额拨款事业单位县合作医疗管理办公室（以下简称县合管办），具体负责统筹资金的调度、审批、支付使用及合作医疗的业务工作。

各乡镇要成立合作医疗管理站（以下简称合管站），合管站不应少于4人，由一名副乡（镇）长兼任站长，卫生院长兼任副站长，配备一名专职审核员（作为县合管办
派出人员），一名兼职工作人员（财政所干部），在乡镇政府办公。

由县合管办委托乡（镇）合管站行使合作医疗的相应业务，乡（镇）合管站专职审核员专门负责本乡镇合作医疗日常业务工作。

县合管办人员经费、办公经费，乡合管站专职审核员经费、乡合管站办公经费由县财政列入预算。

第九条村级成立农村合作医疗管理小组（以下简称村合管组），由村民委员会主任任组长，村委会委员和农民代表为成员。

负责宣传动员组织本村农民参加合作医疗，协助做好农民参合资金的收缴和合作医疗基金筹集、使用情况的公示工作。

第十条成立由常务副县长任主任、纪检监察、审计和农业等相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金运作和管理情况。

第三章合作医疗参与对象
第十一条凡属本县户籍的所有农业人口均可参加合作医疗。

第十二条农民自愿参加合作医疗，以当地派出所的户籍为标准，以户为单位，其家庭成员（含外出务工人员等）应全部参加，并按规定缴纳合作医疗经费。

凡申请参加合作医疗的农户，均由本村（居）委会负责为其办理参合手续，同时建立合作医疗参合人员花名册。

合作医疗每年1月1日至12月31日为运行周期，一年为一周期。

启动之前农民住院医疗费用不予补助，启动后原则上当年中途不办理参合手续。

第十三条县、乡合管办（站）为参加合作医疗的农户发放《合作医疗证》，由农户保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金、门诊家庭账户、费用补助等进行逐项登记。

第四章筹资与管理
第十四条合作医疗实行农民个人出资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，参加合作医疗农民每人每年缴费10元，中央、省、市、县四级财政按中央和省里规定的比例对参加合作医疗的农民每人每年补助40元。

第十五条在县财政设立合作医疗基金专用帐户（以下简称基金专户），按照管用分开、专款专用的原则，依法依规实行封闭运行管理。

基金专户年度节余资金转入下年度。

第十六条筹资时间为每年的10－12月份，当年的12月31日前，以乡镇为单位将参合农民的名单和金额逐级核实、汇总上报县合管办和县财政基金专户，任何单位和个人不得挤占、截留和挪用。

第十七条当年全县农村持证的特困户、五保户，其个人出资部分由县民政局从农村社会救助资金中解决；持有一、二级残疾证的困难残疾人，当年个人出资部分由县残联承担。

第十八条鼓励县直单位、个人及社会力量对参加合作医疗的困难农民给予扶持；鼓励有条件的村集体经济、企业大户和能人对参加合作医疗的农民给予扶持。

第十九条资金筹集和参合登记的具体工作由乡镇、村负责落实，在农民自愿原则下，力争做到乡不漏村、村不漏户，保证做到户不漏人。

第五章医疗费用补助
第二十条科学合理地确定和调整住院医药费用补助起付线、封顶线和补助比例。

按照规定参加合作医疗的人员享受大病（指需住院治疗的疾病）住院医疗补助待遇和门诊医药费补助待遇，参合人员一旦停止缴费，上述待遇即行中止。

申请医疗补助必须符合以下条件：
（一）以户为单位一次性足额缴纳个人资金；
（二）在县内定点医疗机构住院诊治或经定点医疗机构、合管办批准转上级医
院诊治；
（三）属于大病住院合作医疗补助基本诊疗项目、基本药品目录和检查范围。

第二十一条门诊补助：参合人每年每人享受6元的门诊费用用于建立门诊家庭账户，门诊家庭帐户费用以户为单位包干使用，结余留用，超支自负。

第二十二条大病住院补助：是指对有住院指征的重症病人，在不同级别合作医疗定点住院医疗机构住院，其住院费用扣除自费诊疗项目、自费药品和起付线后，给予不同比例的费用补助。

（一）住院医疗费用补助起付线：乡镇（中心）卫生院100元、县级医院300元、省市级的医院1000元。

县外非定点医疗机构起付线1000元。

（二）住院医疗费用补助比例：乡镇（中心）卫生院55％、县级医院40％，省市级医院30％。

县外非定点医疗机构补助比例25％。

（三）符合计划生育规定的住院分娩平产每人限额补助200元，难产每人限额补助300元，剖宫产每人限额补助500元。

（四）经县妇女病普查中心免费检查需要CZF聚焦超声治疗的，每人限额补助90元；新生儿疾病筛查每人限额补助50元。

（五）合作医疗诊疗项目及用药的报销范围：按《湖南省新型农村合作医疗基本诊疗目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》执行，《目录》以外的诊疗项目和药品，不予报销。

第二十三条在年度合作医疗基金中提取6％的比例用于特殊病种门诊补助，具体补助办法按《实施细则》规定执行。

第二十四条对大额医疗费用实行封顶，每年每人的累计住院补助（包括特殊病种门诊补助费）最高限额为1.5万元。

因患大病超过住院补助最高限额，家庭
确有困难的，由患者本人或家属向县合管委提出二次补助申请，县合管委根据基金结余情况经集体研究，酌情给予补助。

第二十五条补助办法：合作医疗补助实行“即付即补”的原则，即参合农民在本县任何一家定点医疗机构就诊后，凭本户《合作医疗证》、就诊病人身份证（或户口簿）等有效证件在定点医疗机构即可得到及时的补偿。

第六章除外责任
第二十六条定点医疗机构对自费医疗项目与自费药品范围要严格把关，凡属自费医疗项目、滋补品和非治疗性药品、保健药品、进口昂贵药品一律自费。

入院不足24小时的留观病人医药费用不予报销。

第二十七条下列费用属合作医疗除外责任：
（一）城镇医保规定的自理费用、自购药品费用；
（二）救护车、输血、交通费、住宿费、伙食费、陪护、会诊费、营养费、配眼镜、空调费、保温箱费、特殊医用材料费等；
（三）用于气功治疗的费用及各种磁疗、理疗用品费用和康复费用；
（四）各种美容、残疾矫形、口腔正畸、镶配齿、人工器官置换、健美、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性介入服务等项目的费用以及中药煎药费、出诊费、住院期间的杂费等费用。

（五）纠纷械斗、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、性病、吸毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所发生的医疗费用；
（六）交通事故及其它有责任方引起的治疗费用；
（七）医疗事故以及因工伤、职业病、计划生育手术等发生的医疗费用；
（八）未经批准在非定点医疗机构就诊的费用。

第七章医疗服务与责任
第二十八条定点医疗机构先由申请医院向县合管办提出申请，由县合管办会同县卫生局按照省卫生厅颁布的设置标准，根据中西结合、专科和综合医疗兼顾、方便农民就医的原则进行评审。

评审合格者由县合管办颁发定点医疗机构资格证书和牌匾。

第二十九条实行定点医疗机构年度服务质量考核制度，对合作医疗服务工作取得显著成绩的定点医疗机构和有贡献的工作人员给予表彰。

第三十条定点医疗机构必须成立合作医疗管理机构，明确专人负责，做好医疗服务管理工作，每月定期张榜公布合作医疗资金兑付情况，接受群众监督。

严格执行合作医疗的有关规定，制订和公布本单位落实合作医疗的管理办法、办事制度和收费标准等，提高医护人员的素质和服务质量，切实为参合人提供高疗效、低成本的医疗服务。

第三十一条定点医疗机构在接收参合人住院时凭身份证明及《合作医疗证》确认其资格。

医院应对病员或家属如实告知有关合作医疗政策，并发放相应宣传资料。

第三十二条定点医疗机构要严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本诊疗目录》，严格控制自费药品和自费诊疗项目。

对参合人员的自费药品控制在药品总费用的20％以内，凡自费药品超过20％的，其超过部分由定点医疗机构承担，县合管办不予补偿。

第八章住院费用报帐结算
第三十三条参合人在县内定点医疗机构住院费用的报销结算：
（一）参合人住院的在县内定点医疗机构出院时进行结算；需由个人自负的医药费，由经治的定点医疗机构与参合人直接结算。

（二）乡级定点医疗机构在每月的10日前将上月出院的参合人住院医药费用，按要求汇总填入《新型农村合作医疗住院费用一览表》和《新型农村合作医疗
住院费用申请核拨表》，由乡合管站初审，再到县合管办办理费用审核拨付手续。

县级定点医疗机构，按上述要求直接到县合管办办理费用审核拨付手续。

（三）县合管办对定点医疗机构送审的医药费用，在办理审核结算过程中凡发现有违反规定的费用应予剔除，被剔除的医药费用由经治的定点医疗机构承担。

第三十四条参合人在县外医疗机构或因急诊抢救在非本县合作医疗定点医疗机构住院治疗的，所有医药费用先由个人自理，县合管办审核符合本办法有关规定的，才可按规定报销医药费用，凡不符合合作医疗管理有关规定发生的医药费用，一律不予报销。

第九章违规处罚
第三十五条经办人员有下列情形之一者，根据情节轻重实行戒勉谈话、定为年度考核不称职、作辞退或分流处理，直至移交纪检监察部门和司法机关依纪依法处理。

（一）因工作不负责任、玩忽职守的；
（二）不按政策规定和操作规程办事的；
（三）挤占、截留、挪用合作医疗基金的；
（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；
（五）套用、转移合作医疗预拨经费，造成补偿短缺的；
（六）为亲友、他人提供虚假证据或知情不报的；
（七）擅自更改标准，提高或降低补偿标准的；
（八）有其他违规行为的。

第三十六条定点医疗机构和医务人员有下列行为之一的，县合管办除停止支付其合作医疗费用外，视其情节轻重给予通报批评，同时依法予以处罚。

对限期整改无效的单位，取消其合作医疗定点医疗机构资格；对违规经办人员、医务人员除承担一定数额罚款外，由卫生行政部门视其情节给予行政处分，直至辞退或开
除，构成犯罪的，移交司法机关处理，并追究医疗机构领导责任。

（一）诊治、记帐时不按合作医疗规定办理，将非医疗项目或费用记入合作医疗补助帐内的；
（二）弄虚作假，造假病历、开假处方、假收据或将应由个人支付的医药费用记入合作医疗补助帐内的；
（三）不严格执行基本医疗诊疗目录、药品目录，超标准收费、超范围特殊检查，违反合作医疗用药规定，乱开处方、乱开医嘱、开大处方、开人情方及医务人员提留药品回扣的；
（四）将不符合入院标准的病人入院治疗、增加病人住院时间，采用病人挂名住院、做假病历、分段记帐等方式增加合作医疗资金支出的。

第三十七条参合人有下列违规行为的除向直接责任人追回已补助的医疗费用外，终止该户当年合作医疗待遇。

情节严重、构成犯罪的，依法追究其法律责任。

（一）用虚假医药费收据、处方，冒领农村合作医疗补助的；
（二）私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告单或自开处方购药，违规检查，授意医护药剂人员作假的；
（三）使用他人合作医疗证就诊或将本人合作医疗证转借他人使用的。

第十章附则
第三十八条根据本办法，县合管办制定实施细则、相关补充规定及合作医疗定点医疗机构管理办法。

第三十九条本办法由县合管委负责解释。

第四十条本办法自二○○七年一月一日起施行。