西安市新生儿听力筛查评审标准

力筛查质量控制制度）。 2、新生儿听力筛查信息上报制度。
健康教 育
通过多媒体、发放宣传材料、面对面宣教等多种宣传 形式向监护人进行宣传教育，使更多服务对象了解项 目内容。
知情筛 遵循知情同意原则，对本院出生的新生儿监护人签订
查
知情同意书。
管理 制度 与流 程
操作流 程
筛查及 转诊
制定听力筛查技术操作常规，规范筛查流程，并公示 筛查流程和内容，提高筛查工作质量。服务流程： （1）清洁外耳道；（2）受检儿处于安静状态； （3）严格按技术操作要求，采用筛查型耳声发射仪 或自动听性脑干反应仪进行测试。
注：1、填写本表时请使用钢笔或签字笔。 2、本表一式两份，市卫生局和区卫生局，各保留一份存档。
房屋
1.设置通风良好专用房屋1间，面积应≥10m2。 2.环境噪声≤45 dB（A）的专用房间。 3.配备有诊察床及办公桌椅。
设备
1.配备筛查型耳声发射仪或自动听性脑干反应仪。 2.配应相结合的模式。
工作制 度
1、依据卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》和省卫生厅《关于进一步加强基本公共卫生 服务项目管理的通知》陕卫办发[2012]73号，建立筛 查工作制度（听力筛查保密制度、筛查仪管理和校准 制度、听力筛查档案管理制度、听力筛查跟踪随访制 度、听力筛查信息反馈制度、听力筛查寻访制度、听
现场查看管理制度工作制度1依据卫生部国家基本公共卫生服务规范2011年版和省卫生厅关于进一步加强基本公共卫生服务项目管理的通知陕卫办发201273号建立筛查工作制度听力筛查保密制度筛查仪管理和校准制度听力筛查档案管理制度听力筛查跟踪随访制度听力筛查信息反馈制度听力筛查寻访制度听力筛查质量控制制度
附件3：
信息工 作
做好听力筛查儿童信息的登记，复筛登记、转诊登记 与随访登记等，按时上报相应统计报表。核实信息报 表资料来源，月报、季报与原始上报资料是否相符。
服务 质量 指标
知情告 知
筛查率
听力筛查知情同意书签订率或听力筛查结果告知率达 100%。
城郊六区新生儿听力筛查率达 90%以上，郊七区县 （包括沣东新城）新生儿听力筛查达80%以上。
如果48小时内筛查和出生后42天双耳复筛均未通过， 应及时开具转诊通知单，推荐其在三月龄以内到西安 市或陕西省新生儿听力筛查诊断机构进行听力诊治， 并注意及时登记，转诊通知单留底。出具转诊单后一 个月电话询问儿童父母是否到诊断机构确诊，如未前 往，及时督促，并将督促时间结果进行记录。
随访
筛查机构负责初筛未通过者的随访和复筛。 具有听力损失高危因素的新生儿，即使通过听力筛查 仍应当在3岁内每年至少随访1次，在随访过程中怀疑 有听力损失时，应当及时到听力障碍诊治机构就诊。 听力筛查正常的儿童，转入社区对其进行管理，经听 力诊断机构确诊异常的儿童，纳入体弱儿管理。
西安市新生儿听力筛查评审标准
机构名称：
验收日期：
验收人员：
总分：
内容
要求
机构资 质
1、 取得《医疗机构执业许可证》《母婴保健技术服 务执业许可证》（5分）
2、筛查机构应设有产科、耳鼻喉科、儿科、儿保 科、全科诊疗科目的医疗机构或社区卫生服务中心 （5分）
人员 基本 条件
1.有人员培训计划，接受过省级以上卫生行政部门组 织的新生儿听力筛查相关知识和技能培训并取得培训 合格证书。 2筛查人员至少1名，具有卫生专业中专以上学历。 3.人员要熟悉服务内容，掌握服务技能。 4.能熟练掌握计算机操作技术，进行档案管理及信息 统计工作，并接受过医德医风尊重和保护患者隐私的 培训。
西安市新生儿听力筛查机构资质申请表
申请日期：
年月日
申请机构名称：
机构性质：
申请技术项目：新生儿听力筛查技术
所在区（县）：
联系人： 联系电话人：
申请机构地址：
邮编：
医疗机构许可证编号：
医疗机构许可证批准执业项目（请打√，可多选）：
产科 □ 儿科 □ 耳鼻喉科□ 儿童保健科 □ 全科 □
发证机关：
发证日期： 年 月 日
母婴保健技术服务执业许可证号：
母婴保健技术服务执业许项目：
发证机关：
发证日期： 年 月 日
技术人员资质
姓名
性别
出生 年月
技术 学 专业 历
技术 职称
省级听 力筛查 培训合 格证
联系电 话
听力筛查设备名称： 筛查方式（请打√）：
生产厂家及型号：
耳声发射 □ 其他
自动听性脑干反应 □
听力筛查用房数： 间
房屋面积： 平米 环境噪声： dB（A）
单位审查意见： 区（县）卫生局 市卫生局审查意见： 审查意见：
年月
日
年
月日
年 月日
提交文件目录： （1）《西安市新生儿听力筛查机构资质申请表》； □ （2）《医疗机构执业许可证》及副本的复印件； □ （3）母婴保健专项技术服务执业许可证复印件； □ （4）相关医务人员《母婴保健技术考核合格证书》复印件； □ （5）新生儿听力筛查人员资料：学历证书复印件、职称证书、省级 听力培训合格证书复印件。 □