死亡医学证明书的填写咸宁培训张岚

电话 号码 年 月 日
1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等； 还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床 表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如 肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况 ，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级 诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
Ⅰ (a) 颅内损伤 (b) 颅骨骨折 (c) 行人在道路上行走 意外被卡车撞倒 Ⅱ
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死亡原因的填写要求

死亡原因第Ⅰ部分是分级填写的。
• 每行只填一个死因。
• 至少a行要填一个死因。 • 按照导致死亡的顺序填写，起始前因（最早发 生的疾病）永远填在最低一行。 • 临死前的表现不需要填写
一般项目的填写
1、编号：由疾控中心统一编号。 2、死者姓名：尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子” 或“某某之女”记录，以备调查。 3、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可 能同时填写职业和具体的工作。【例】工人：药品生产 工人、纺织工人、机械制造加工工人、机械设备修理工 人、机电设备装配工人等。不符要求的填写如：工人、 干部、操作工或退休。
一般项目的填写
7、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情 况的直系亲属或亲友。注意填写联系方式，方便核实死因。 8、死者生前疾病的最高诊断单位及依据：如为乡镇卫生院 以下单位诊断或根据死后推断，需要填写调查记录。 9、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签 名；
10、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章。
死亡原因的填写

要填好死亡原因，必须了解几个基本概念：
• 死亡原因 • 根本死亡原因
• 死因链
死亡原因__定义 所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损
伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。
不包括症状、体征和临死方式,如心力衰竭或 呼吸衰竭。
死亡原因可能有一个或多个，当只有一个死 亡原因被记录时，则选择该原因制表。当不止一 个死亡原因被记录时，则应以根本死亡原因的定 义为基础给予记录。
根本死亡原因__定义 (a) (b) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病 或损伤；或 产生致命损伤的事故或暴力的 情况。
如果是疾病造成的死亡，那么最早的“引起
一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是根本 死因。 如果是损伤造成的死亡，则“产生致命损伤 的外部原因”就是根本死因。
死因链的确定 疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡
主要内容
一、基本填写要求
二、一般项目的填写
三、死亡原因的填写 四、调查记录的填写
一、基本填写要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写 要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。 2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得 用红笔或铅笔书写。 3、一、三联和二、四联之间用蓝色复写纸覆盖填 写，也可分别填写。
一般项目的填写
11、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死 者死亡当日或随后一周内，如间隔过长应予以说 明。 12、根本死亡原因与ICD编码：由疾控中心专业编 码人员填写，统计分类号系统自动生成，不用填 写。
三、死亡原因的填写
死 亡 医 学 证 明 书
户口所在地 死者 姓名 第 二 联 省 市 性别 1男 2女 区（县） 民 族 街道（乡） 主要职业 及工种 村（居委会） 编号： 身份证号码 生前住址 省 市 （县） 街道（乡） （居委会） 生前工作单位 区 村
某人因30年前患慢性支气管炎，10年前 引起肺气肿， 5年前引起肺心病并逐渐加重 并最终导致死亡。
本例的死因链确定为：慢支→肺气肿→ 肺心病→死亡, 最早的“引起一系列直接导致 死亡事件的那个疾病”就是“慢性支气管炎”。
死因链的确定 损伤/中毒：外部原因→临床表现→死亡
某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒 引起颅骨骨折、颅内损伤并最终导致死亡。
本例的死因链确定为：意外被撞→颅骨 骨折→颅内损伤→死亡, 最早的“引起一系列 直接导致死亡事件的那个损伤”就是“颅骨骨 折”，而造成“颅骨骨折”的外部原因是 “在道 路上行走时意外被卡车撞倒”。
死亡原因的报告格式
致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征） Ⅰ（a)直接导致死亡的疾病或情况 （b）引起（a)的疾病或情况 （c）引起（b）的疾病或情况
村（居委会） 村（居委会） 4 文盲半文盲 9 不详
岁/月/天
死亡 1 医院 地点 病房
2 急诊 3 家中 室
4 赴医院 途中
5 外地 及其它
9 不详
死者家属姓名
家属联系电话
家属联系地址 发病到死亡的时间间隔
致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征，每行填写一个疾病） Ⅰ （a）直接导致死亡的疾病或情况 （b）引起（a）的疾病或情况： （c）引起（b）的疾病或情况： Ⅱ 其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况） 死者生前上述疾病最高诊断单位 死者生前上述疾病最高诊断依据 住院号： 根本死亡原因： 报告单位： 医师签名： 1 省级 1 尸检 2 地市级医院 2 病理 3 手术 3 县区级医院 4 临床+理化 年 4 卫生院 5 临床 月 日
5 村卫生室 6 死后推断
6 未就诊 9 不详9 其来自及不详填报日期：医疗单位盖章 统计分类号： 湖北省疾病预防控制中心印制
根本死因 ICD 编码：
第二联背面格式
调 查 记 录
死者生前病史及症状体征：
被调查者 姓 名 死因 推断 填写说明
与死者 的关系 被调查者 签名
联系地址或 工作单位 调查者 签 名 调查 日期
• 损伤中毒需报告临床表现和外部原因
死亡原因的填写要求

时间间隔应尽量填写
• 帮助检查死因链的顺序是否正确。 • 推断是否疾病或者损伤的后遗症造成的死亡。

死亡原因的第Ⅱ部分根据情况填写。 • 填写所有促进死亡，但与第Ⅰ部分无关的疾病。 • 按照严重程度依次填写。
应尽量避免填写以下内容：
呼吸衰竭 循环衰竭 呼吸循环衰竭 多脏器衰竭 全身衰竭 不明 J96.9 R57.9 J96.9 R99 R53 R99 来院已死 猝死 酸碱失衡 电解质紊乱 肺性脑病 肺部感染 R99 R96.0 E87.4 E87.8 G93.1 J98.4
4、死亡证明书正面内容不得随意涂改，必须有医 生签名及医院公章。
二、一般项目的填写
死 亡 医 学 证 明 书
户口所在地 死者 姓名 第 二 联 省 市 性别 1男 2女 区（县） 民 族 街道（乡） 主要职业 及工种 村（居委会） 编号： 身份证号码 生前住址 省 市 （县） 街道（乡） （居委会） 生前工作单位 区 村
婚姻 1 2 3 4 9 文化 1 2 3 4 9 状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 不祥 程度 文盲半文盲 小学 中学 大学及以上 不祥 死亡日期 实足年龄 死亡 1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地 由 出生日期 出 年 月 日 年 月 日 岁（ 月 天） 时 地点 6家庭病房 7敬老院、护理院 8其它 9不祥 证 可以联系的家属姓名： 住址或工作单位： 联系电话： 单 位 发病到死亡的时间间隔 寄 致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征） 送 Ⅰ（a)直接导致死亡的疾病或情况 时间间隔 至 所 （b）引起（a)的疾病或情况 时间间隔 在 （c）引起（b）的疾病或情况 时间间隔 县 区 Ⅱ其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）： 疾 死者生前上述疾病 1 2 3 4 5 6 7 9 控 最高诊断单位： 省（市） 地（市） 县(区） 乡镇（街道） 村卫生室 未就诊 其它及 不祥 机 级医院 级医院 级医院 卫生院 私人诊所 构 死者生前上述疾病最高诊断依据： 1尸检 2病理 3手术 4临床＋生化 5临床 6死后诊断 9不祥 住院号： 医师签名： 医疗单位盖章 填报日期 年 月 日 根本死亡原因： 根本死因ICD编码： 统计分类号： 报告单位 区（县） 街道（乡） 村（居委会） 湖北省疾病预防控制中心印制
第一、二联格式
居 民 死 亡 医 学 证 明 书
编号
死者 姓名 户口所在地： 生前常住住址： 婚姻 状况 出生 日期 1 未婚 年 2 已婚 月 省 省 3 丧偶 日 身份 证号 市 市 4 离婚 死亡 日期 区（县） 区（县） 9 不详 年 文化 程度 月 街道（乡） 街道（乡） 1 大学 日 2 中学 实足 年龄 3 小学 性 别 1男 2女 民 族 组（号） 组（号） 生前工作单位： 主要职业 及工种
死亡医学证明书的填写
湖北省疾控中心慢病所 2012年8月
死亡医学证明书分为四联

第一联：填报单位存根 第二联：上报CDC的原始卡 第三联：户籍管理凭据 第四联：殡葬部门管理凭据
• 一、二联正面内容一致，收集的死亡信息很详细。
• 三、四联内容一致，填写的信息相对简单。
• 我们常常说到的死亡医学证明书（死亡证）是指第二联，第二联 背面还有调查记录及填写说明。
发病到死亡的时间间隔 时间间隔 时间间隔 时间间隔
Ⅱ其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：
填写举例_(1) 疾病