精神科护理查房

查房日期：查房东持人：病历报告人 :
一、一般资料：
科别：病室：床号：住院号：
患者姓名：性别：年纪： 5职业：退休
民族：汉籍贯：婚姻状况：未婚文化程度：
宗教崇奉：否定病历表达者： xxx （其兄）靠谱程度：靠谱住院方式：非自发住院
住院时间：病历记录时间：
住院诊疗：偏执型精神分裂症明确诊疗：偏执型精神分裂症
参加查房人员：xxx 全体护理人员
二、主观资料：
1. 简要病史
主诉：凭空闻声、视物，怀疑被害，自语、自笑28 年余
现病史：病史不详，仅知患者于1990 年（ 26 岁）与家人打麻将，输钱后与兄争执，并摔碎厨房的酱油瓶，家
人将其关入寝室后，踹坏屋门，家人没法护理，第二天送入“xxx ”治疗，诊疗：“精神分裂症”详细治疗不详。

患
者中断出现自语、自笑，手指在手心上写字，激动毁物、怀疑被害，凭空看见回龙观医院医生来往自己头上打针，
让其脑袋上长瘤，往身上喷铁屑等症状28 年，曾先后 5 次住“ xxx 医院”， 3 次“ xx 医院”治疗，均诊疗为“精
神分裂症”，先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等药物治疗，均好转出院。

出院后患者拒服药，病情颠簸明
显，末次出院时间为 2014 年 1 月 7 日，因“ xx 医院”拆迁，转入我院治疗，后渐渐将药物调整为氯氮平片，利培
酮口崩片治疗，因我院医保及时结算，办理周转手续，住院治疗。

既往史：患者在外院多次测血糖>11.1mmol/L ，诊疗Ⅱ型糖尿病（详细不详），现服用盐酸二甲双胍，半片250mg 3 次/ 日降糖治疗，近期复查空肚、餐后 2 小时血糖均控制在正常范围内。

患者在外院多次测胆固醇>6.5mmol/L ，诊疗为高脂血症，经改良生活方式、血脂康胶囊降脂治疗，现血脂正常。

患者住我院时期曾出现大便干燥，排便不畅，诊疗便秘，经改良生活方式、便通胶囊、芪蓉口服液等治疗，现无
便秘。

患者住我院时期行骨密度监测示骨量减少，经金天格胶囊强骨治疗，现骨量基本恢复正常。

否定高血压病史，否定昏倒抽搐史，否定精神活性物质依靠史，否定冠芥蒂史，否定肾病史，
否定肝炎病史及其亲密接触史，否定结核病史及其亲密接触史，否定外伤史，否定血制品输注史，
预防接种史按计划进行。

个人史：祖籍出生，胞 4 行 4，足月安产，母孕期健康，婴幼儿期生长正常，适龄上学，成绩一般，顺读至高中
毕业，考入xxx 大学后成绩渐差，大三时自行休学，待业 1 年余，后至现单位工作，能力一般，与同事关系
一般。

抽烟史30 余年，原烟量20 只 / 日，现烟量 6 只 / 日，
否定喝酒史，否定外处久居史，否定血吸虫病疫水接触史，否定地方病或传得病流行区居住史，否定毒物、粉尘
及放射性物质接触史，生活规律，否定缺少体力活动等不健康生活习惯，否定冶游史，否定性病史。

婚育史：未婚、未育
家族史：否定父亲母亲两系三代家族成员曾有精神病、癫痫、异样人品、痴呆及自杀史，否定近亲婚
配史否定家族性遗传病、传得病史，否定冠芥蒂早发财族史，否定高血压家族史，否定糖尿病家族史。

否定其余躯体疾病遗传史。

过敏史：否定食品，药物及其余物质过敏史
2.生活状况及自理程度：
既往生活状况：
饮食：每日三餐，荤素搭配，主食四两，菜适当。

饮水每天2000ml ，以白开水为主
睡眠：每天睡眠8小时，夜尿 2-3 次，晨起精神好，午休 2 小时
排泄：大便每2-3天一次，黄色成形软便，无排便困难
小便每天5-6 次，黄色澄清尿，无尿急，尿频，尿痛等
现生活状况：无显然改变
自理程度：完好自理
3.心理社会状况：
病前性格：内向，古怪，胆怯，执拗，不合群，无贴心朋友
精神状况：神清，定向力完好，忧虑
对疾病认识：认识□不认识□部分认识□完好认识□希望认识□不希望认识■
对健康问题的认识和理解：患者以为能出院生活，就是健康
应付能力：遇小事，大事均自己解决。

四周环境人际关系：居住环境平房，环境一般，离医院近，与亲戚邻居关系差，不走动
其余：公费医疗，无经济负担
三、客观资料：
当前治疗：盐酸二甲双胍片250mg Tid 利培酮口腔崩解片2mg Bid胆宁片 5 粒Tid 氯氮平片200mg Bid口服
艾司唑仑1mg Qn头孢拉定胶囊0.5g Tid
甲硝唑维 B6片0.4g Tid
药物不良反响：无■ / 有□
身体评估： T: 36.4℃P: 80 次 /分R: 18 次 /分BP:130/80mmHg体重：65kg身高：178cm 其余：
辅助检查(以阳性结果为主) ：
异样化验值： 1.31 生化 1-7 ：谷丙转氨酶（ALT）7U/L↓（ 9-50U/L ）
谷草转氨酶（AST）9U/L↓（ 15-40U/L ）
钾（ K） 5.61mmol/L↑（）1-31尿惯例：酮体（ KET ）1+
尿蛋白（ PRO）1+
1.31血惯例：嗜碱性粒细胞百分数（Baso%） 1.1↑（ 0-1 ）
近期病情变化：
患者意识清楚，定向力完好，简单问题尚贴题，深入谈话显然思想松懈，当前未引出幻觉。

1.30 巡视病房时发现患者左脸颊局部肿胀，咨询下诉自昨夜起痛苦、无发热、无破溃溢出，于口腔科会诊诊疗为左下第 6 齿慢性根尖周炎急性发生，建议牙体治疗（RCT ），但患者不配合，没法进行。

查房目的：
认识患者近期病情变化，因为近期情绪不太稳固，有暴力行为危险的可能，需各班协调，共同看护，
严防不测并赐予患者心理与心理护理的支持。

1. 病人不发生暴力行为。

2. 病人表现出优秀的自控力 3. 病人平时生活不被妄图所困扰
护理诊疗及护理举措：
时间护理诊疗及依照护理目标护理举措评论实行者
2018 1-30
1.评估患者发生暴力行为的可能
性原由，危险程度及概率。

2.将患者布置在重症监护室或易
有暴力行为的危险：察看的病室内，有人监护。

对自己或对别人与 3.每天对病室及床单位进行安全
幻觉、妄图支配有检查，消除危险物件。

关。

1. 病人住院时期表现出 4.对患者态度平和、耐心，知足患2018-2-7优秀的自控力者的合理要求。

目标实现：依照： 1. 说话充满敌 5.教会患者当情绪激动时，主动寻未发生暴力行意 2. 病人住院时期不发生求医护人员的帮助。

为
2. 口腔科治疗不配自伤，伤人和毁物行为 6.向患者解说危险行为可能致使
合，显然的损害性行的结果，并使患者了解自己应付其
为结果负责。

3. 过去曾有激动行7.交给患者控制和转移激动情绪
为的病史的方法。

8.察看服药状况，保证药物按量服
下。

9.必需时赐予临时性保护
时间护理诊疗与依照护理目标护理举措评论实行者
1．评估患者痛苦的详细部位、 痛苦：与根尖周炎
性质、连续时间
2．为患者创建舒坦的疗养环
急性发生相关
2018-2-1
2018
患者 48h 内主诉痛苦
境，病室寂静，防止噪音
1-31
目标完好实现： 减少
3．增强巡视，常常咨询患者
依照：患者主诉牙 患者 48h 诉痛苦
根痛苦
不适主诉
减少
4．医护操作集中进行，动作
柔和。

5. 必需时遵医嘱赐予镇痛药
时间 护理诊疗与依照
护理目标
护理举措
评论 实行者
思想过程改变：妄图与思想阻碍相关
2018 依照： 凭空看见 是 1-30
xxx 医院医生来往自己头上打针、以为是其让其脑袋上长瘤、往身上喷铁屑，以为牙痛是 xxx 致使的。

1.病人能表达心里感觉
2.病人能澄清其思想误差
3.病人平时生活不被妄图所困扰
1 评估病人妄图出现的频度，时间及规律。

2 将病人置于监护病室，察看病人
的语言，行为，表情等。

3 主动接触病人，认识病人的心理活动和潜意识境地。

4 察看病人对挫折激动，应激的常用反响模式。

5 鼓舞病人踊跃参加工娱疗法活动，以分别注意力。

6 但病情稳准时，可试着与病人议论其妄图内容在生活上带来的困扰。

7 帮助病人发展正向踊跃的人生观，价值观，指导病人进行自我控制，自我中止和自我抗衡。

8 辅助病人认识妄图症状，划分思虑与现实之间的差别。

9 鼓舞病人表达心里感觉并予以采取。

2018-2-7
目标部分实现：
病人能表达内 心感觉
病人仍是不可以 澄清其思想偏 差
病人平时生活 妄图所困扰有
所减少
时间 护理诊疗与依照 护理目标 护理举措 评论 实行者
1.评估患者氯氮平治疗成效不良反应的评估
2.增强用药后监测，掌握患者用药后的细微变化
3.严实察看患者的体温变化，发生减少或缺少症时，体温较平常高升
2018 2-1pc：粒细胞减少缺少
症患者住院时期因服药出
现并发症时，能早发现
依照：患者长久服用并及时办理
氯氮平片
4.及时查问血惯例结果，及时发现
2018-2-7
患者粒细胞变化
目标实现：患者目
5.严实察看病情变化，增强风险意
前未出现粒细胞
识，如出现头昏、乏力、嗜睡、口
减少或缺少症
水过多等预兆症状，提示医疗上防
范于已然
6.轻症办理，一旦粒细胞出现轻度
降落，遵医嘱酌情减量，换药，服
用促骨髓造血药物
时间
2018 2-1
7.注意患者饮食睡眠和歇息，以提
高患者提抗力
护理诊疗与依照护理目标护理举措评论实行者
1.评估病人知识缺少的程度，理解
知识缺少：缺少对牙
能力及文化水平
根炎根尖周炎认识
2.选择有效的教授方法2018-2-7
供给合适患者接受能力的学习资目标完好实现：患
依照：患者主诉根尖患者可以认识根尖周炎
者了解根尖周炎
周炎是由回龙观院
料和方法如问答式，议论，画册等
发病原由，治疗方法
的发病原由，治疗
长致使的，不知道什
3.采集患者的反应，聆听患者复述
所学内容，减少或清除学习的阻碍方法
么是牙根炎
4. 常常与患者交流，解决患者的疑
问。

查房结果评论：,。