第十五章-水气病脉证并治

多沉。
紧。
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一、分类
• 四水（根据病因病理和症状）：风水、皮水、 正水、石水。
• 五脏水。
• 根据水与气、血关系：气分、血分、水分。 （病位的深浅）
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一、分类
• 【原文】
师曰：病有风水、有皮水、有正水、有 石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼 痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按 之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其 汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自 沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热， 胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。
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• 二诊：生石膏24克 麻黄（去节）9克 生姜3片 炙甘草6克 杏仁泥15克 桂枝6克 大枣（去核）2枚。 水8杯，煮取3杯，分3次服，以汗出至足为度，又不 可使汗淋漓。
• 三诊：水气由头面肿至足下，与越婢方，上身之肿 已消其半，兹脉弦而数，以凉淡复微苦利其小便。 飞滑石15克 生薏苡仁15克 杏仁9克 茯苓皮18克 黄柏炭3克 海金沙18克 泽泻9克 白通草9克。
麻黄——发汗宣肺利水。 甘草——和中补土。 甘草麻黄汤具有上宣肺气，中助脾气，
发汗行水气的作用。
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③皮水气虚阳郁
【原文】 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四
肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。（第十四 24）
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原文分析
皮水为病——脾虚失运，水气泛溢肌表。 四肢肿，水气在皮肤中——脾失健运，水溢于四肢 皮肤。 四肢聂聂动者——水淫四肢，阳气受阻。 【病机】脾虚水气盛，阳郁不宣。 【治法】通阳化气，表里分消水湿。
脉沉绝——说明脉象潜伏很深，难以切取，提 示水势加剧，阻遏脉道，水遏气闭。
治则：可下之。宜攻逐水邪。本法的适应证 是实证、重证，急则治其标。
素体不虚，水势过重
第十七页，编辑于星期日：十九点 四十伤正。
• 但水气病必须要治水，水停不利于扶正。
邪盛正不衰：治水，攻逐水饮。 邪盛正衰：温阳利水，或者治水与扶正交 替使用。
聂聂动
表虚不固， 风水，
风水滞于 脉浮身
肌表
重，汗
出恶
风。
温阳化气
防己三两，黄
表里分消
芪三两，甘草
水湿
二两，桂枝三
水气在表，两，茯苓六两。
益气固表 除湿利水
同用防己、防己一两，黄
黄芪、甘 芪一两一分，
草。
甘草半两，白
术七钱半，大
枣一枚，生姜
四片。
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秦伯未医案
（第十四 1）
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风水
• 【原文】
•
寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有
热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧
起伏，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而
不起者，风水。（第十四 3）
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• 本条继续论述风水的机理和脉证。和第1
条结合起来学习。
• 寸口脉沉滑---风水起病急骤，特点善行而 数变，水肿立即蔓延而“中有水气。”
• 有热---风邪和水邪兼夹。
• 目窠---眼胞部位，眼睑肿。
• 如新卧起伏---形容眼胞肿如刚睡醒，微肿。
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• 按其手足上，陷而不起---水气迅速泛溢四 肢，具有凹陷性水肿的特点。
但苦少 阴下湿
肿
液微生，
气，小 如牛鼻
小便续
便难 上汗，
通
其足逆
冷，面
反瘦
病 五脏气化功能失常，体现了以五脏为中心的辨 机 证方法
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二、病因病机
• 外因：风、寒、湿、热。
• 内因：肺、脾、肾；膀胱；三焦。
• 基本病机：水液代谢障碍，可兼见气血代谢
障碍。
气水不能互化（肾、膀胱、三焦的阳气）
第十五章 水气病脉证并治
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概说
• 水气病：即水肿病，是由于脏腑功能失调， 导致津液运行障碍，以致水湿停聚，泛溢 人体各部而形成以头面、眼睑、四肢、腰 背甚至全身浮肿为主要症状的一类病证。
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水气和痰饮病的比较
水气病
痰饮病
相 （1）都是水液潴留体内的疾患
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四、水气病证治
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1.风水
• ①风水表虚 【原文】
风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪 汤主之。腹痛者加芍药。（第十四 22）
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原文分析
脉浮——风邪袭表 身重——水湿浸淫肌表
水液运行障碍（五脏的阳气）
小便、汗、口渴
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三、治法
1.利小便、发汗 【原文】
师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便； 腰以上肿，当发汗乃愈。(第十四 18)
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• 诸有水者——指一切水气病。 • 腰以上肿——病位在上在表，当发汗。 • 腰以下肿——病位在下在里，当利小便。
治法 辛甘发散， 易治“去水，难治 温阳化气 其经自下”
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心水 肝水 肺水 脾水 肾水
证 身重少 腹大， 身肿， 腹大， 腹大，
候 气，不 不能自 小便难， 四肢苦 脐肿腰
得卧， 转，胁 时时鸭 重，津 痛，不
烦而躁， 下腹痛， 溏
液不生， 得溺，
其人阴 时时津
• 处方：汉防己、生黄芪、带皮苓各15克， 桂枝6克，炙甘草3克，生姜2片，红枣3枚。
• 用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、姜、 枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之
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原文分析
里水——即皮水，指条文（5）所述证候（一 身面目洪肿，脉沉，小便不利）。 【病机】脾失健运，肺气不宣，
水湿停聚化热。
【治疗】皮水，表实里热——越婢加术汤。 皮水，表实无里热——甘草麻黄汤。
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甘草麻黄汤：
而热不甚。（风邪开泄腠理）
【病机】风水相搏，郁而发热。 【治则】发越水气，兼清郁热。
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【方药】越婢汤。 麻黄配生姜：宣散水湿。
麻黄伍石膏：发越水气，兼清宣肺胃。 生姜、大枣、甘草：调营卫，和中益气。 加减：
恶风者加炮附子一枚：复阳止汗。
风水，加白术四两：健脾祛湿。
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防己茯苓汤方： 防己三两 黄芪三两 桂枝三两
茯苓六两 甘草二两
上五味，以水六升，煮取二升，分温
三服。
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防己茯苓汤与防己黄芪汤比较
类别 病机
症状
治法
药物
防己 茯苓 汤
防己 黄芪 汤
脾虚失运， 皮水为 皮中水气 病，四 盛而不行。 肢肿，
因势利导而治之
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2.攻下逐水
【原文】 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，
脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其
脉沉绝者，有水，可下之。(第十四 11)
本条文论述水气病可下的脉证。
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水肿病人可下之证候：
目下有卧蚕——形容眼目水肿明显，像卧蚕一
候 恶风，身疼 没指，不恶 不通
痛，多伴有 风、无汗
（腹水）
表证。
病 风伤肺卫 脾肺失调 肺脾肾气化 肝肾气结
机
不利
治 祛风解表行 温阳健脾 补益脾肺 温肾化气
法水
宣肺利水 宣肺利水 舒肝理脾
第九页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
气分
水分
血分
证候 心下坚
先水肿，后 先经闭，后
经闭
水肿
病机 阳气不足， 水停致血滞 血滞致水停 气不行水 水瘀互结 瘀水互结
第三十页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
使用注意
• 白术：麻黄：石膏为2：3：4。还是重在辛散
发汗。
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吴鞠通医案
• 女，14岁。脉数，水气由面肿至足心，经
谓病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。
议腰以上肿当发汗例，越婢加术汤法。处方： 麻黄（去节）15克，白术9克，杏仁泥15克， 石膏18克，桂枝9克，炙甘草3克。水5杯， 煮取2杯，先服1杯，得汗止后服，不汗再服。
同 （2）病机都与肺脾肾及三焦的气化功能失调 点 有关。
（3）多属于阴邪，均当温通阳气以行水为主， 对其实证，均可使用发汗、攻下之法，因而方 药多可互用。
不 （1）水液充斥全身内 （1）水液潴留于体内
同 外，以肿胀为主证。 局部，多见咳嗽。
点 （量多）
（2）强调饮水过多，
（2）其本在肾，脉象 脾虚失运，脉象多弦
• 其颈脉动，时时咳---颈脉是足阳明胃经循
行所过之处，水湿留滞于胸颈以上，造成肺 的宣发功能失职。
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风水
皮水
正水
石水
相 脉浮，病在表，治疗都 同 可发汗，佐以利尿的方 点法
脉沉，病在里，均与肾 主水有关，治疗温肾利 水。
证 身重，汗出 浮肿，按之 自喘，小便 腹满不喘
样。眼胞为脾胃所主。脾胃为水湿所困，水湿上泛 于目胞。
面目鲜泽——水肿的外象光亮，水气盛。 脉伏——水气内盛，阳气不能外达。 其人消渴——一是阳为水遏，气不布津；二是
由气郁可能化热伤津引起。
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小便不利——膀胱气化不利，水湿蓄积与内， 气机阻滞，阳不化水。
病水腹大——水愈积愈多，溢于腹内。
• 不能戒咸，不必服药。3剂。
第三十三页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
②皮水表实
【原文】里水，越婢加术汤主之，甘草麻汤亦 主之。（第十四 25）
越婢加术汤：见上。 甘草麻黄汤方： 甘草二两 麻黄四两 上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫， 內甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出， 不汗，再服。慎风寒。
【原文】 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续
自汗出，无大热，越婢汤主之。（第十四
23）
越婢汤方： 麻黃六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两
第二十三页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
原文分析
恶风——风邪在表。 一身悉肿——肺失通调，水气泛溢肌肤。 脉浮而渴——郁热伤津。 续自汗出，无大热——热蒸汗出，因汗出
四 5）
第二十七页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
原文分析 里水者——《脉经》注：“一云皮水”。 一身面目洪肿——水湿盛于皮中。 脉沉——水湿内盛。
小便不利——水液不能下输于膀胱。
【病机】脾虚不运，肺气不宣，水湿郁热。 【治则】发汗清热，健脾除湿。
第二十八页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
【方药】越婢加术汤。
• 说明水不在里而在肌表。因此考虑到
《金匮要略》上所说的“风水”和“皮水”， 这两个证候都是水在肌表，但风水有外感 风寒证状，皮水则否。所以不拟采用麻黄 加术和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤 行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，但 久病已经用过发汗，不宜再伤卫气。
第四十二页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
汗出恶风——表虚不固
【病机】风水，表虚不固。 【治则】益气固表，除湿利水。
第二十一页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
【方药】防己黄芪汤。 防己——利水。 黄芪——益气固表。 生姜、大枣、甘草——补中，调和营卫。
加减：腹痛者加芍药——缓急止痛。
第二十二页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
• ②风水夹热
第二十五页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
使用注意
• 本方重在发汗除水饮。所以注意麻黄和石膏的 比例，石膏的量不要超过麻黄量的三倍。
• 麻黄加生姜的量超过石膏的量。
第二十六页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
2.皮水
• ①皮水夹热
【原文】 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便
不利，故令病水。假如小便自利，此亡津 液，故令渴也，越婢加术汤主之。（第十
• 男，28岁，病浮肿1年，时轻时重，用过
西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿 法等，效果不明显。诊见全身浮肿，腹大腰 粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白， 没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之 不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作
胀，大便每天1次，很少矢气。
第四十一页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
越婢加术汤方
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两
大枣十五枚 甘草二两 白术四两
上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取 三升，分温三服。恶风者加附子一枚炮。
麻黄、石膏——发越水气，兼清郁热。 白术——健脾除湿。 生姜、大枣——调和营卫。
第二十九页，编辑于星期日：十九点 四十七分。
治禁：假如小便自利，此亡津液，故令渴 也——津液已伤，则不能用越婢加术汤。