上海地区病历质控标准培训——非手术系统

首次主治及主任（副）查 房记录未记录上级医师补 充的病史和体征
首次主治查房无诊断依据 与鉴别诊断
12分/次
24分（诊断 依据12分， 鉴别诊断12
分
上海地区病历质量考核评价标准考核表
基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分） 病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分） 知情同意书（45分）
上海地区病历质控标准培训
医疗质控办 2023.8
上海地区病历质量考核评价标准考核表 非手术科室终末/运行病历部分
上海地区病历质量考核评价标准考核表
入院记录（120分）
病程记录（240分）
出院（死亡）记录 （60分）
辅助检查（30分）
基本要求
检查内容
（1）要求入院24小时 内完成
无入院记录（由实习医生代 替住院医师书写入院记录是
缺主治医师48小 时诊断、签名、 日期和时间
缺更正诊断或补 充诊断、签名、 日期和时间
缺48小时主治医 师诊断9分，缺 签名3分，缺日 期和时间3分
缺更正诊断或补 充诊断6分，缺 签名3分，缺日 期和时间3分
上海地区病历质量考核评价标准考核表
入院记录（120分）
基本要求
检查内容
病程记录（240分） 出院（死亡）记录
医嘱（15分） 病历书写要求（15分）
（7）需要专科检查的病历有专 科情况（具体按照各专业质控 要求）
（8）辅助检查应分类按检查时 间顺序记录检查结果，如系在 其他医疗机构所做检查，应当 写明该机构名称及检查号
需要专科检查的病历缺 专科情况
无辅助检查记录
辅助检查记录不完整 （缺时间、其他医疗机 构名称、检查号）
基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分）
病程记录（240分）
出院（死亡）记录 （60分）
（6）体格检查项目齐全，要求 全面、系统、重点突出地进行 记录
无体格检查 体格检查遗漏标志性的 阳性体征 遗漏有意义的阴性体征
120分 12分 6分
辅助检查（30分） 告知书委托书（15分） 知情同意书（45分）
（10）书写入院记录的医师签 名、日期和时间
（11）主治医师入院48小时以 内书写主治医师诊断并签名， 写日期和时间
（12）入院诊断与出院诊断不 符，需要书写更正诊断或补充 诊断，并签名，日期和时间
缺初步诊断
30分
初步诊断不规范、 不全面
12分
缺书写病历医师 签名、日期和时 间
缺签名3分，缺 日期和时间3分
（13）会诊单及会诊记录 会诊记录 无会诊单（会诊请 （含会诊意见）是指患者在住院期间 求记录） 需要其他科室或者其他医疗机构协助 诊疗时，分别由申请医师和会诊医生 会诊单（会诊请求 书写的记录。会诊记录应另页书写。 记录）有部分项目 内容包括申请会诊记录和会诊意见记 未填写
录。申请会诊记录应当简要载明患者 急会诊未精确记录 病情及诊疗情况、申请会诊的理由和 会诊时间到分钟 目的，申请医师签名等。常规会诊意
病历书写要求（15分）
缺有创性操作记录
（如胸腔穿刺、腹
（12）有创诊疗操作记录内容包 括操作名称、操作时间、操作步 骤、结果及患者一般情况，记录 过程是否顺利、有无不良反应， 术后注意事项及是否向患者说明，
腔穿刺、骨髓穿刺、 腰椎穿刺、内镜检 查治疗、心导管检 查、起搏器安装、 各种造影检查）
30分/次， 总分60分
对病危、病情稳定
分钟。对病情稳定的患者，至少3天 的患者病程录未按
记录一次病程记录。
规定时间记录
6分/次 3分/次
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基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分）
病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
（3）主治医师首次查房记 录应当于患者入院48小时 内完成。内容包括查房医 师姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、诊断 和诊断依据、鉴别诊断的 分析及诊疗计划等
缺陷病历：首次主治查房无鉴别诊断
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基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分） 病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分） 知情同意书（45分）
医嘱（15分） 病历书写要求（15分）
（7）疑难病例主任查房意见需包括 “两点”，即症状、体征、实验室检 疑难病例主任查房 查结果在鉴别诊断或治疗中的意义； 讨论意见无“两点” 明确诊断或治疗的途径、措施和方法。
（8）交（接）班记录是指患者经治 医生发生变更之际，交班医师和接班 经管床位医生发生 医师分别对患者病情及诊疗情况进行 变更，无交接班记 简要总结的记录。交班记录应当在交 录 班前由交班医师书写完成；接班记录 应当由接班医师于接班后24小时内 完成。交（接）班记录的内容包括入 院日期、交班或接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院 交接班记录有缺项 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、交班注意事项或接班诊疗计划、 医师签名等
交（接）班记录、转科记录可代替阶 阶段小结有缺项 段小结。
10Байду номын сангаас/次 1分/项
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基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分） 病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分） 知情同意书（45分）
医嘱（15分） 病历书写要求（15分）
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分）
知情同意书（45分） 医嘱（15分）
病历书写要求（15分）
（1）首次病程记录是指患者入 院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录，应当在 患者入院8小时内完成。首次病 程记录记录的内容包括病例特 点、拟诊讨论（诊断依据及鉴 别诊断）、诊疗计划等（诊断 已明确者不需进行鉴别诊断）
12分 12分 2分/项
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基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分） 病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分）
知情同意书（45分） 医嘱（15分）
病历书写要求（15分）
（9）初步诊断规范、全面。 如初步诊断为多项时，应当主 次分明。对待查病例至少应列 出一个可能性较大的诊断。
医嘱（15分） 病历书写要求（15分）
（5）科主任或具有副主任医师 以上专业技术职务任职资格医 师首次查房记录应当于患者入 院一周内完成。内容包括查房 医师的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、分析讨论 （需包含诊断）等
首次主任（副）查房记录 无分析讨论
首次病程录、首次主治及 主任（副）查房记录内容 雷同
扣分标准
各30分
3分/项
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入院记录（120分）
基本要求
检查内容
扣分标准
病程记录（240分）
出院（死亡）记录 （60分）
辅助检查（30分）
告知书委托书（15分）
知情同意书（45分） 医嘱（15分）
病历书写要求（15分）
（10）阶段小结是指患者住院时间 无阶段小结（每月 较长，由经治医师每月所作病情及诊 一次，最长不超过 疗情况总结。阶段小结的内容包括入 31天） 院日期、小结日期，患者姓名、性别、 年龄、主诉、住院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊 疗计划、医师签名等。
医嘱（15分） 病历书写要求（15分）
病情变化或检查结
（2）日常病程记录由经治医师书写，果异常时无记录及
也可以由实习医务人员或试用期医 分析、判断、处理
务人员书写，但应有本医疗机构注 及结果 册的经治医生签名。书写日常病程
记录时，首先标明记录时间，另起
行记录具体内容。对病危患者应当
根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到
30分（放弃 抢救未写病程 记录10分， 未请受委托人 签字20分）
死亡病历缺死亡前抢 救记录或未在6小时 内补记抢救记录
30分
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入院记录（120分）
基本要求
检查内容
扣分标准
病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分）
知情同意书（45分） 医嘱（15分）
首次病程未在患者入 院8小时内完成
首次病程记录中无病 例特点、初步诊断、 诊断依据、鉴别诊断 和诊疗计划之一者
扣分标准 60分 6分/项
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基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分） 病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分） 知情同意书（45分）
操作医师签名。（应当在操作完
成后即刻书写）
有创诊疗操作记录 有缺项
3分/项
上海地区病历质量考核评价标准考核表
基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分） 病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分） 知情同意书（45分）
医嘱（15分） 病历书写要求（15分）
抢救次数、抢救医嘱、 抢救记录未一致
15分
（11）抢救记录内容包括病情
变化情况、抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专
抢救记录不完整
12分（4分/项）
业技术职称等。记录抢救时间 应当具体到分钟。（因抢救急 危患者，未能及时书写病历的，放弃抢救未写病程记 有关医务人员应当在抢救结束 录，未请是受委托人 后6小时内据实补记，并加以 签字 注明。）
请会诊医师应当在病程记录中记录会
诊意见执行情况。
6分/次 3分/次 3分/次 6分/次
6分/次
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基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分）
病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分）
知情同意书（45分） 医嘱（15分）
（14）危重病例须有副主任 以上职称医师查房记录，告 病危后需连续3天，第1天主 任（副）查房要求反映出当 前主要矛盾；解决主要矛盾 的途径、措施、和方法。如 以后病情无特殊变化，后二 次主任（副）查房可无需反 映以上“两点”
见记录应当由会诊医师在会诊申请发 会诊结束后未即刻 出后48小时内完成，急会诊时会诊 完成会诊记录 医生应当在会诊申请发出后10分钟
内到场，并在会诊结束后即刻完成会
诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、 会诊医师所在的科别或者医疗机构名 病程记录未反映会 称、会诊时间及会诊医师签名等。申 诊意见及执行情况
（6）对诊断困难、疗效不确切 的病例应于入院2周内进行疑难 无疑难病例讨论 病例讨论。疑难病例讨论记录
内容包括讨论日期、主持人、
参加人员姓名及专业技术职务、
讨论目的、具体讨论意见及主 疑难病例讨论有缺项 持人小结意见等
24分
24分/次 （部分 雷同12 分/次）
6分
2分/项
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病程录中未反映上级医生 查房意见，主任（副）一 周一次，主治一周两次
患者入院48小时内无主治 医师、一周内无主任（副） 首次查房记录
12分/次 各60分
告知书委托书（15分） 知情同意书（45分）
医嘱（15分） 病历书写要求（15分）
（4）主治医师日常查房记 录一周二次，内容包括查 房医师姓名、专业技术职 务、对病情的分析和诊疗 意见等。
2分/项 30分 3分/项
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入院记录（120分） 病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分） 知情同意书（45分）
医嘱（15分） 病历书写要求（15分）
基本要求
检查内容
（9）转出、转入记录：转科记录是指 患者住院期间需要转科时，经转入科室 医师会诊并同意接收后，由转出科室和 24小时内未完成 转入科室医师分别书写的记录。包括转 转入记录或无转 出记录和转入记录。转出记录由转出科 出、转入记录 室医师在患者转出科室前书写完成（紧 急情况除外）；转入记录由转入科室医 师于患者转入后24小时内完成。转科 记录内容包括入院日期、转出或转入日 期，转出、转入科室，患者姓名、性别、转出、转入记录 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊 有缺项 疗经过、目前情况、目前诊断、转科目 的及注意事项或转入诊疗计划、医师签 名等
为无入院记录）
告知书委托书（15分） （2）一般项目齐全
入院记录未在24小时内完成
知情同意书（45分） 医嘱（15分）
病历书写要求（15分）
（3）主诉重点突出、 简明扼要、能导出第 一诊断 不超过20字
无主诉 主诉描述有缺陷
扣分标准 120分
80分 30分 12分
上海地区病历质量考核评价标准考核表