食管心脏电生理在诊治心律失常中的应用(5)

食管心脏电生理在诊治心律失常中的应用(5)
李忠杰;王慧;郑新权
【期刊名称】《心电与循环》
【年(卷),期】2012(000)005
【总页数】5页(P380-384)
【作者】李忠杰;王慧;郑新权
【作者单位】浙江省人民医院心内科、心电图室杭州市310014;浙江省人民医院
心内科、心电图室杭州市310014;浙江省人民医院心内科、心电图室杭州市310014
【正文语种】中文
例2：患者男性，43岁。

反复胸闷心悸20余年，突发突止，每次发作数分钟至数小时不等，因近来发作频繁而就诊。

超声心动描记术、X线胸片未见异常。

心电图示B型心室预激。

临床诊断：预激综合征，阵发性室上性心动过速。

为明确诊断
进行了食管心脏电生理检查。

采用国产新型食管心脏电生理一体机，经鼻腔插入
7F 4极电极导管，调整电极导管在食管内的位置，从近端1对电极中记录到高大
P波，远端1对电极与发放电脉冲的输出端连接后测得起搏阈值为11V。

常规完
成了心房S1S1分级递增刺激及不同基础周长的S1S2、S1S2S3、RS2程控期前刺激，食管心脏电生理检查中表现出复杂多变的电生理现象（图1～4）。

患者常规心电图中仅表现出右侧壁显性房室旁道的特征，通过食管心脏电生理检查，揭示本例患者还存在左侧显性房室旁道与房室结双径路。

1.经食管心房起搏致QRS形态多变
（1）完全性心室预激：①B型：图2A中S1下传的QRS预激程度比窦性激动下
传时重，而且与图3中逆向型房室折返性心动过速（AVRT）的QRS形态完全一致。

系激动完全沿右侧壁房室旁道下传形成，左侧壁旁道及房室结-希浦系统传导
特征被来自右侧壁旁道的隐匿性传导干扰后无法显示；②A型：图2B中S1下传
的QRS呈现完全性A型心室预激，激动完全沿左侧壁房室旁道下传，右侧壁旁道及房室结-希浦系统传导特征同样受到干扰无法显示。

（2）心室预激程度明显减轻：影响心室预激程度的大小除了房室结-希浦系统的
传导速度外，另外一个重要因素是起搏点距房室旁道的距离。

窦性心律时右侧壁旁道距窦房结较近，窦性激动可沿旁道快速下传心室，预激程度较重。

左侧壁旁道距窦房结较远，窦性激动到达旁道的时间晚，心室预激程度较轻甚至无法显示预激波。

但左心房先激动时，激动可沿左侧旁道快速下传心室，显示出完全心室预激。

而右侧壁旁道则因远离左心房激动点，激动到达右侧壁旁道的时间晚，心室预激程度会明显减轻[1]。

图1前半部分与图4的基础S1S1刺激时因激动点在左心房，距右
侧壁旁道较远，加上基础刺激频率较慢时，激动在房室结-希浦系统传导正常，房
室结下传成分增多引起B型心室预激程度明显减轻。

（3）预激程度及QRS形态变化大：通常心室预激程度越大，旁道定位越准确。

左侧单旁道距窦房结较远，窦性心律心室预激程度较轻，旁道准确定位有一定难度。

但在左心房起搏时因起搏点距旁道近，以及起搏频率增快后房室结传导速度减慢，均会致心室预激程度明显增大，此时定位会更准确。

房室间存在多条旁道时，同样受到起搏激动点至多条旁道距离以及心房和房室结-希浦系统传导速度不同，造成
心室预激程度与QRS形态多变，会给旁道定位带来困难。

根据图1和图2B所显
示不同形态的A型预激图形，似乎存在左侧双旁道。

实际上心内电生理标测及射
频导管消融术证实只在左侧距冠状窦口5cm处与右侧三尖瓣环8点处各存在1条显性房室旁道。

上述不同形态的A型预激图形系左前侧壁旁道与右后侧壁旁道同
时下传形成的室性融合波，受到右后侧壁旁道与房室结-希浦系统不同程度传导的
影响，造成A型心室预激形态多变现象。

常规心电图检查时，无论窦性节律还是
心律失常过程中出现心室预激与QRS形态多变，均要考虑存在房室多旁道的可能。

（4）心室预激消失：心脏电生理检查时心室预激能否消失主要取决于旁道不应期。

①旁道顺向不应期长于房室结-希浦系统时，一旦激动进入旁道有效不应期发生阻滞，即可沿不应期短的房室结-希浦系统下传心室，QRS形态恢复正常。

如旁道能恢复逆传则可诱发顺向型AVRT或折返心搏；②旁道不应期短于房室结-希浦系统时，因旁道传导速度快，始终出现心室预激图形，房室结-希浦系统因不应期长，
其传导特征无法显示。

2.揭示房室结双径路传导通常旁道传导速度快，窦性心律时只显示出旁道传导。

显性房室旁道合并房室结双径路时，心房程控期前刺激能否揭示各条异常通道，与每条通道各自不应期的长短有关。

当房室结双径路不应期长于房室旁道时，其传导特征常被房室旁道掩盖而无法显示。

例1患者因房室结快径路不应期长于房室旁道，只能通过诱发慢快型房室结折返性心动过速（AVNRT）才能证实存在房室结双径
路[2]。

本例则因旁道不应期长于房室结双径路，通过S1S2程控期前刺激分别测
出右侧房室旁道及房室结双径路的不应期，从而揭示出房室结双径路。

图4D的
R3后出现1次房室结快径路P-波，表明快径路有逆传功能。

但因折返激动不能再次从慢径路下传，未能诱发AVNRT。

3.P-波了解折返途径心脏内存在具有解剖依据或电生理特性而形成的折返途径，其中一条径路发生单向阻滞，另一条径路存在传导延缓时，在期前收缩等因素下可诱发折返，连续的折返即形成折返性心动过速。

阵发性室上性心动过速时，因折返途径的不同，心电图常表现出不同的P波形态与R-P间期，根据心房与心室激动的
关系可初步判断心动过速的性质与参与折返的部位[3]。

在食管心脏电生理及常规
心电图检查中常见到折返引起单次P波，虽然未能持续折返形成心动过速，同样
能判断折返的性质与参与的部位。

如图4C与D于R2后均可见P-波，前者P-波
在Ⅰ、aVL倒置，V1直立，食管导联中R-P-间期120ms，为左侧壁旁道逆传引起。

后者P-波隐藏在R2起始部，食管导联中R-P-间期＜70ms，为房室结快径路逆传引起，不同的R-P-间期表明左侧旁道与房室结快径路各自形成了1次逆传。

通过详细的食管心脏电生理检查，本病例不但揭示出被右侧壁显性房室旁道掩盖的左侧壁显性房室旁道与房室结双径路，而且了解到多条径路构成了不同的折返环路，并能形成折返心搏与折返性心动过速。

为临床治疗提供了可靠的依据。

参考文献
[1]李忠杰.房室旁道的基本电生理特征.心电学杂志，2008，27∶116-118.
[2]李忠杰，王慧.食管心脏电生理在诊治心律失常中的应用（4）.心电学杂志，2012，31∶280-283.
[3]李忠杰，王慧，洪银维顺向型房室折返性心动过速与慢快型房室结折返性心动
过速的分析与鉴别.心电学杂志，2011，30∶62,164,270,347.。