赤峰地区2型糖尿病患者与骨质疏松相关因素分析

赤峰地区2型糖尿病患者与骨质疏松相关因素分析
曹玉丽;刘晓云;门炳玲;葛慧芳;丛文娟;李艳丽;刘绍杰
【摘要】目的探讨2型糖尿病患者25羟维生素水平及与骨质疏松的相关因素.方法回顾性分析2型糖尿病患者409例,采用美国双能X线骨密度仪测量患者骨密度,同时化验血清25羟维生素D、全段甲状旁腺激素、糖化血红蛋白、血脂等.采用SPSS软件分析之间的相关性.结果组间比较t检验及卡方检验结果显示,患者年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、高密度脂蛋白胆固醇、碱性磷酸酶在骨量正常、骨量减少、骨质疏松三组间差异显著.其中甲状旁腺激素在骨量正常及骨量减少组间有差异.25羟维生素D水平在各组间差异不显著.相关分析显示年龄与各部位骨
密度呈显著负相关(P<0.01);BMI与各部位骨密度呈显著正相关(P<0.01);ALP与各部位骨密度呈负相关(其中左股骨P<0.05,其它P<0.01);糖尿病病程与左股骨、大粗隆及全部BMD呈负相关(r=-0.115,r=-0.123,r=-0.103,P<0.05);糖化血红蛋白
与左股骨、大粗隆骨密度呈负相关(r=-0.101,r=-0.125,P<0.05);甘油三脂与腰及
全部BMD呈正相关(r=0.104,r=0.116,P<0.05),高密度脂蛋白胆固醇与腰椎骨密
度呈显著负相关(P<0.01);总胆固醇、低密度脂蛋白、PTH、维生素D与各部位
骨密度均无相关性.多元回归分析显示年龄、BMI是影响骨质疏松的主要因素.结论2型糖尿病患者随着年龄增长骨质疏松风险增加,低体重指数更易患骨质疏松.2型
糖尿病患者普遍存在维生素D缺乏及不足.
【期刊名称】《内蒙古医学杂志》
【年(卷),期】2019(051)007
【总页数】7页(P775-781)
【关键词】2型糖尿病;25羟维生素D;BMI;PTH
【作者】曹玉丽;刘晓云;门炳玲;葛慧芳;丛文娟;李艳丽;刘绍杰
【作者单位】赤峰市第二医院 ,内蒙古赤峰 024000;赤峰市第二医院 ,内蒙古赤峰024000;赤峰市第二医院 ,内蒙古赤峰 024000;赤峰市第二医院 ,内蒙古赤峰024000;赤峰市第二医院 ,内蒙古赤峰 024000;赤峰市第二医院 ,内蒙古赤峰024000;赤峰市第二医院 ,内蒙古赤峰 024000
【正文语种】中文
【中图分类】R587.1
骨质疏松症(osteoporosis, OP)是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

是一个重大的公共卫生问题，影响着全世界数亿人口。

随着社会老龄化进展，骨质疏松并发骨折人数日趋增加，对患者、家庭、社会造成沉重的经济负担。

糖尿病作为骨质疏松的危险因素之一，对其发病有着不可忽视的影响。

有调查显示，1型糖尿病导致骨量减少和骨质疏松发病率为48%～72%[1]，但2型糖尿病引起骨质疏松机制目前尚存在争议，近年来，研究发现，2型糖尿病患者代谢性骨病的发病率明显高于普通人群，骨质疏松发病率可达20%～60%[2]。

积极探索2型糖尿病患者骨质疏松的影响因素，降低2型糖尿病患者骨折发生风险，为此次研究分析得主要目的。

结果如下。

1 对象和方法
1.1 研究对象收集了2018年4～12月份在我科住院的2型糖尿病患者409例，糖尿病按WHO确诊标准均明确诊断为2型糖尿病，年龄30～84岁，平均年龄(58.3±10.67)岁；男性181例，女性228例。

骨质疏松的诊断基于DXA骨密度
测量结果。

标准如下：DXA测量T值≤-2.5，-2.5<T<-1为骨量减少，T≥-1为骨量正常。

根据骨密度检查结果分为3组，骨量正常、骨量减少、骨质疏松3组。

糖尿病合并骨质疏松50例，平均年龄(65.8±7.3)岁；骨量减少150例，平均年龄(60.9±9.1)岁；骨量正常人数209例，平均年龄(54.66±10.95)岁；骨量减少及骨质疏松例数共占总人数比例的48.9%。

采用化学发光法测定血PH、采用串联质谱法测定血清25羟维生素D水平、高效液相色谱法测定糖化血红蛋白。

入选患者通过病史询问均未口服维生素D制剂及影响维生素D水平的药物。

PTH为全段甲状旁腺激素。

1.2 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。

计量资料以表示，组间比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

生化指标与各部位骨密度关系采用Pearsen相关分析。

计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。

采用多元回归分析骨密度与相关因素关系。

2 结果
2.1 3组间一般情况及生化指标情况比较采用t检验方法分析结果，见表1。

表1 3组各项指标比较指标骨量正常组1骨量减少组2骨量疏松组3t骨密度1与骨密度2P骨密度1与骨密度2t骨密度1与骨密度3P骨密度1与骨密度3年龄(岁)54.66±10.9560.95±9.0865.86±7.30-5.9370.000-8.7500.000糖尿病病程(年)8.23±6.539.71±8.9710.05±7.21-1.7790.076-
1.7170.087BMI(kg/m2)26.86±3.5625.09±3.2124.22±4.794.7690.0004.3360. 000总胆固醇(nmol/L)5.22±1.285.15±1.215.47±1.600.5370.591-1.1590.248甘油三酯(nmol/L)
2.81±2.652.28±1.842.57±1.822.0260.0440.5800.563高密度(nmol/L)1.17±0.301.26±0.342.57±0.34-2.4760.014-
3.0790.002低密度(nmol/L)3.22±0.903.16±0.923.38±1.060.6430.521-
1.0400.299ALP(U/L)86.67±23.2396.56±35.2410
2.32±37.96-2.6340.009-
2.5050.016PTH(pg/ml)62.98±30.9171.13±34.0164.13±32.58-2.0990.037-
0.1990.842维生素D(nmol/L)18.76±7.5118.29±7.6419.88±7.680.5140.607-0.8300.408糖化血红蛋白(%)8.76±1.998.87±2.0510.12±9.62-0.5040.615-
0.9760.334
各项指标中，年龄、BMI 3组间比较有显著性差异(P<0.01)。

碱性磷酸酶、高密
度脂蛋白胆固醇在3组间比较差异有统计学意义(P<0.05),骨量减少组甘油三酯略
小于骨量正常组，但在骨量正常及骨质疏松组之间无差异(P<0.05)。

骨量减少组PTH水平高于骨量正常组，但骨量正常组与骨质疏松组PTH水平无统计学差异；
3组间在糖尿病病程、总胆固醇、低密度脂蛋白、维生素D、糖化血红蛋白水平比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

2.2 各部位骨密度与患者生化指标相关分析结果以L1-4，左股骨，大粗隆骨密度
为因变量，以年龄、糖尿病病程、BMI、糖化、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、ALP、PTH、维生素D、糖化血红蛋白为自变量，进行Pearsen相关分析。

见表2。

结果分析：各部位骨密度与年龄呈负显著相关
(P<0.01)；与BMI呈显著正相关(P<0.01)；与ALP呈负相关(其中左股骨P<0.05，其它P<0.01)；左股骨、大粗隆及全部BMD与糖尿病病程呈负相关(P<0.05)；左股骨、大粗隆BMD与糖化血红蛋白呈负相关(P<0.05)；L2及全部BMD与甘油
三酯呈正相关(P<0.05)，L1-4骨密度与高密度脂蛋白呈显著负相关(P<0.01)；总
胆固醇、低密度脂蛋白、PTH、25羟维生素D与各部位骨密度均无相关性。

相关分析发现25羟维生素D与PTH呈显著负相关(r=-0.159,P<0.01)，与糖尿病病程显著负相关(r=-0.151**，P<0.01)，与糖化血红蛋白显著负相关(r=-0.153**，
P<0.01)。

2.3.降糖方案选择、微血管并发症、吸烟、饮酒及高血压与骨密度关系计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。

见表3。

表2 各部位骨密度与相关指标分析部位年龄BMIHbAic25羟VDPTHr值P值r
值P值r值P值r值P值r值P值L1-0.276∗∗0.0000.287∗∗0.000-0.0870.097-0.0990.081-0.0310.597L2-0.262∗∗0.000.257∗∗0.000-0.0940.063-
0.0570.299-0.0350.525L3-0.268∗∗0.000.203∗∗0.000-0.0810.108-
0.0710.200-0.0800.154L4-0.198∗∗0.000.200∗∗0.000-0.0560.268-
0.0810.144-0.0860.124左股骨-0.406∗∗0.000.286∗∗0.000-
.101∗0.0450.0800.147-0.0650.243大粗隆-0.318∗∗0.000.353∗∗0.000-
.125∗0.0140.0490.376-0.0520.355全部-0.411∗∗0.000.319∗∗0.000-
0.0410.4370.0990.082-0.0780.173
部位TCHDL-CLDL-CTGALPr值P值r值P值r值P值r值P值r值P值L1-
0.0240.655-.191∗∗0.000-0.0130.8000.0810.123-.194∗∗0.001L2-0.0650.202-.210∗∗0.000-0.0720.157.104∗0.040-.238∗∗0.000L3-0.0390.444-
.164∗∗0.001-0.0450.3710.0970.057-.225∗∗0.000L4-0.0300.552-
.174∗∗0.001-0.0270.6010.0930.068-.168∗∗0.002左股骨骨质0.0360.475-
0.0570.2600.0130.8020.0980.053-.139∗0.012大粗隆0.0520.308-
0.0750.1410.0490.3370.0940.064-.184∗∗0.001全部0.0370.483-
0.0910.0850.0160.754.116∗0.027-.184∗∗0.001
注：**P<0.01水平相关，*P<0.05水平相关。

BMI：体重指数；HbAic：糖化血
红蛋白；ALP：碱性磷酸酶；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂
蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
有无高血压、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及降糖方案选择上对骨质疏松无影响。

吸烟、饮酒、性别对骨质疏松有显著影响。

见表4。

2.4 对筛选出的相关因素进行多元logistic回归模型分析以骨密度(组)为因变量，性别、年龄、BMI、糖化血红蛋白、碱性磷酸酶(ALP)、高密度脂蛋白、甘油三酯、
糖尿病病程、吸烟、饮酒及同时加入PTH及25羟维生素D为协变量进行多元回归分析。

结果如表4，显示年龄、ALP、BMI、高密度脂蛋白均与骨质疏松相关，其中BMI为2型糖尿病患者骨质疏松的独立保护因素，年龄、ALP、高密度脂蛋白为2型糖尿病骨质疏松的危险因素。

表3 糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、降糖方案、高血压等与骨密度相关情况(n，%)因素骨密度骨量正常骨量减少骨质疏松合计χ2值sig高血压有
117(48.3)88(36.7)36(15.0)2414.805a0.308无88(54.3)60(37.0)14(8.6)162性别男110(60.8)65(35.9)6(3.3)18127.082a0.000女
99(43.4)85(37.3)44(19.3)228吸烟有39(54.9)30(42.3)2(2.8)716.983a0.03无170(50.4)120(35.6)47(13.9)337饮酒有34(56.7)23(38.3)3(5.0)609.602a0.008无174(50.0)125(35.9)49(14.1)348糖尿病肾病有
35(54.7)25(39.1)4(6.3)642.446a0.294无163(51.3)113(35.5)42(13.2)318视网膜病变有44(50.0)38(43.2)6(6.8)885.627a0.229无
154(53.3)98(33.9)37(12.8)289降糖方案口服药
67(52.3)41(32)20(15.6%1286.214a0.623胰岛素41(50.6)30(37.0)10(12.3)81联合75(51.7)54(37.2)16(11.0)145未治疗26(51)22(43.1)3(5.9)51
表4 多元回归分析骨密度a指标B标准误差显著性ORExp(B)的下限95%置信区间上限骨量减少年龄
0.0660.0170∗1.0681.0321.105ALP0.0180.0060.002∗1.0181.0071.03BMI-0.1440.0480.003∗0.8660.7880.95225羟
VD0.0220.020.2711.0220.9831.062PTH0.0040.0050.3371.0040.9951.014糖化0.020.0820.8041.0210.8691.198骨质疏松年龄
0.1360.0310∗1.1461.0781.218ALP0.0210.0080.01∗1.0211.0051.037BMI-0.210.070.003∗0.810.7070.929HDL-C1.6960.7540.025∗5.4511.24323.90825
羟VD0.0640.0330.0551.0660.9991.137PTH-0.0060.0080.4590.9940.9781.01 注：a参考类别为：骨量正常组，*P<0.05，ALP：碱性磷酸酶；BMI：体重指数；PTH：全段甲状旁腺激素；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
3 讨论
糖尿病是一种复杂的慢性疾病，与骨质疏松之间的影响因素日渐被重视，积极控制某些相关的可调控因素，预防骨质疏松骨折发生有重大意义。

本研究中，2型糖尿病骨质疏松患病率12.2%，骨量减少36.7%。

显示年龄是发
生骨质疏松危险因素。

年龄与各部位骨密度明显负相关(P<0.01)，与以往类似研
究结果一致。

随着年龄增长，人体骨量发生着变化，30～40岁左右骨量积累达高峰，以后逐渐下降，因此，随着年龄增长，骨质疏松及骨折发生率增加。

Jonsson 等[7]研究表明一个70岁女性发生髋部骨折的几率比年轻女性高5倍。

本研究数据显示，BMI与L1-4，左股骨颈、大粗隆、全部骨密度在P<0.01水平
上均正相关，回归分析结果显示其对骨质疏松具有保护作用。

这与 El Maghraoui[3]等的报道一致。

低体重指数(BMI)是脆性骨折的危险因素，尤其是
髋关节骨折。

而肥胖被广泛认为具有保护作用[3，4]。

但也有数据分析也显示[5～10]，肥胖是骨质疏松的一个危险因素，肥胖与选择性骨折风险增加有关。

可能与
肥胖患者跌倒风险增加，行为能力减低，维生素D水平低，PTH水平高等因素有关。

但目前大多的研究结论倾向于肥胖对骨质疏松的整体效应是保护性的。

可能机制：(1)体重是一种机械负荷因素，体重越大，骨作为力学支架接受的应力也越大，相对高的机械应力刺激了骨形成，从而有利于维持或提高骨强度和骨矿含量，延缓骨质疏松的发生和降低骨折风险[2]。

(2)肥胖者体内血清瘦素水平明显增加，同时
伴有骨密度的增加，而且研究表明瘦素可能通过直接调节成骨细胞增殖和凋亡从而影响骨代谢[35]。

本研究的结论也提示BMI是骨质疏松的保护因素。

鉴于目前研
究BMI对骨密度影响，建议低体重糖尿病患者定期筛查骨密度，积极控制血糖等
骨质疏松危险因素，预防骨质疏松发生及降低骨折风险。

肥胖2型糖尿病患者，
适度增加体育锻炼，理想体重对于控制血糖、延缓糖尿病慢性并发症发生，特别是心脑血管疾病意外等获益更大。

维生素D与骨密度情况分析：维生素D是一种类固醇激素，对骨骼的发育、生长和维持都很重要。

在骨骼和非骨骼组织中具有一系列生理功能，因为在非骨骼中存在大量VDR受体。

医疗界对维生素D的了解研究已由早年防治佝偻病和骨软化到目前的预防和治疗骨质疏松及预防某些慢性疾病，如肥胖、糖尿病、某些肿瘤、心血管疾病等[11]，逐渐被更深层的剖析。

在骨代谢中，维生素D提高血浆钙、磷
水平，调节成骨细胞和破骨细胞活性，促进骨形成，有助于预防和治疗骨质疏松症[12]。

严重维生素D缺乏，导致继发性甲状旁腺功能亢进症，骨周转率高、骨丢失、骨矿化缺陷，易导致骨折。

另外，维生素D缺乏加重胰岛素抵抗，不利于患
者血糖控制，间接影响骨代谢。

这些证据得到了大多数临床研究的支持。

肌肉无力也是25(OH)D水平低的一个后果。

25羟维生素D，其生物活性较低，是主要的
循环代谢物，通常通过测定血清25(OH)D浓度来评估维生素D水平。

目前来自不同地区的多个研究显示全国大多数约50%～80%的人群处于维生素D不足或缺乏状态[26，27]。

维生素D的水平受多种因素影响，包括饮食、日照、地域、年龄、饮食习惯、生活方式、代谢、遗传和其他环境因素等。

目前国内、国际上尚缺乏对维生素D不足、缺乏以及正常衡量的统一标准，研究认为25-羟维生素D的循环
水平>75 nmol/L(30 ng/ml)，是对维持股骨肌肉健康有益所必需的水平[13]。

2
型糖尿病患者亦普遍存在25羟维生素D缺乏，有统计发生率高达80%～90%左
右[14～29]，考虑与血糖控制差及糖尿病病程长有关[29，30]，本研究结果亦显
示其与糖尿病病程、糖化血红蛋白明显负相关。

大量临床研究结果显示25羟维生素D水平对骨密度影响的结果不尽相同。

郁静嘉[14]等的研究分析1 050例2型
糖尿病患者，骨量正常与骨质疏松组25羟维生素D水平无明显差异，与各部位骨
密度亦无明显相关性，但在校正年龄及体重指数后，显示出其与股骨颈及全髋骨密度呈现明显正相关(P<0.05)。

崔玉杰等[15]人关于25羟维生素D与骨质疏松关系分析结果显示骨质疏松组与正常骨量组25羟维生素D水平无明显差异，但与股骨颈骨密度、Wards 三角、L2 骨密度独立正相关。

但也存在分析阴性结果的，显示维生素D与各部位骨密度无明显相关性[16，17]。

2016年，一项来自PW Man
等[18]的关于中国人群维生素D状况与骨密度:综述的报告显示：筛选关于中国人
群维生素与骨密度关系的11项研究中，有5项研究显示维生素D与骨密度关联，而有6项研究显示25羟维生素D与BMD无相关性。

结果产生分歧的原因考虑：(1)入选的人群年龄结构、样本量多少等差异较大；(2)各地区饮食、钙摄入量等生
活习惯的差异；(3)基线25羟维生素D水平不同，导致对骨密度的影响结果存在
偏差；(4)所处地理纬度不同，接触日照时间差异；(5)种族差异；(6)遗传变异因素，如维生素D代谢酶CYP24A1(24-羟化酶)、CYP25R1(25-羟化酶)、维生素D结合蛋白(DBP)和DHCR7(7-脱氢胆固醇还原酶)的变异可导致25(OH)D浓度的变化[19，20]，最终导致分析结果存在差异。

本研究分析409例患者，其中332例行25羟维生素D化验，结果显示骨密度各组间25羟维生素D水平无明显差异，相关分析亦未见维生素D与各部位骨密度存在相关性。

人群25羟维生素D平均水
平在(18.72±7.56)ng/ml。

因缺乏本地区维生素D水平统计数据，如按25-羟维生素D>30 ng/ml(正常)、20～30 ng/ml(不足)及<20 ng/ml(缺乏)分界点进行分类，本研究中57.5%2型糖尿病患者处于维生素D缺乏，34.9%处于维生素D不足状态，仅有7.5%患者维生素D水平正常。

绝大多数2型糖尿病患者处于维生素D
缺乏状态。

虽然本研究分析结果未见其与各部位骨密度存在相关性，但有研究证据表明[21]，血清25羟维生素D水平至少达20～24 ng/ml以上能预防骨质疏松和骨折发生。

另外，有研究表明，补充维生素D可提高胰岛素敏感性并降低胰岛素
抵抗[22,23，29]，降低胰岛素抵抗的最低维生素D浓度为32～47.6 nmol/L[23]。

所以，建议当地2型糖尿病人群筛查25羟维生素D水平并酌情予以补充是必要的。

另一个与骨代谢相关的指标是PTH。

PTH对骨的作用存在多种效应，直接及间接地影响骨代谢。

既影响成骨细胞促进骨形成，又可影响破骨细胞导致骨吸收增加，PTH正常或轻度增高时，成骨和溶骨的速度基本平行。

持续性暴漏于高浓度甲状旁腺激素状态，会导致破骨细胞介导的骨吸收增加，导致骨质疏松甚至骨折发生。

间断性给予甲状旁腺激素，每天使PTH处于高水平状态1～2 h，导致最终的表现是骨形成激活，骨量增加[24，25]。

PTH类似物已被临床用于治疗骨质疏松。

本次数据分析中未发现PTH与各部位骨密度存在相关性，与郁静嘉等[14]的研究结论：PTH与腰椎、股骨颈、和全髋骨密度均呈明显负相关不同。

本数据分析显示维生素D与甲状旁腺激素明显负相关(P<0.01)，与低维生素D水平引起继发性甲旁亢的理论相符合。

但引起继发性甲状旁腺功能亢进症的维生素D临界值研究报道不一。

李梅等[28]对中国五大城市的健康人群调查结果显示引起血清 PTH 升高时的25(OH)D 的切点是18.21 ng/ml。

Akram Kharroubi等[17]的研究切断为14.3，低于此切点，血清 PTH 及骨代谢指标明显上升，继而引起骨代谢异常。

其他相关因素分析：左股骨、大粗隆及全部BMD与糖尿病病程呈负相关(P<0.05)；左股骨、大粗隆BMD与糖化血红蛋白呈负相关(P<0.05)。

提示糖尿病病程长及血糖控制不理想患者易发生骨质疏松，与近年一些类似研究[33]结论相同。

L2及全部BMD与甘油三酯呈正相关，L1-4骨密度与高密度脂蛋白呈显著负相关。

吸烟及饮酒均对骨质疏松有影响。

而姜璐等[31]分析绝经后2型糖尿病患者，显示吸烟及饮酒与骨密度无影响。

本研究中亦未发现合并糖尿病微血管并发症(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病)对骨质疏松存在影响，与雷闽湘等一些研究[31，32]结论相同。

在降糖方案选择上与骨密度未见相关性。

2型糖尿病对骨质疏松的影响在某些方面目前仍存在争议。

本研究结果显示年龄、
糖尿病病程、BMI、糖化血红蛋白水平、血脂、吸烟、饮酒对骨质疏松是存在影响的。

糖尿病可能主要通过增加破骨细胞活性影响骨代谢，控制血糖可能减缓糖尿病患者骨量的丢失[34，35]。

本研究中未发现骨密度与维生素D水平及PTH相关。

样本量不够大，未列入非糖尿病骨质疏松组进行对照分析。

对于2型糖尿病与骨质疏松的关系目前尚存在许多不确定因素，期望有更大样本、更可靠的数据分析结果展示糖尿病与骨质疏松的相关危险因素，指导临床工作，降低庞大的糖尿病人群患骨质疏松、骨折风险。

[参考文献]
【相关文献】
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