针灸与针刀治疗筋膜炎疗效比较的meta分析

针灸与针刀治疗筋膜炎疗效比较的Meta分析Meta-analysis of Acupuncture versus Acupotomy for Myofascial pain
刘福水1金玉立1洪滔1俞睿2方婷1周凡媛1赵梅梅1陈梅1唐娜娜1*
（1.江西中医药大学，江西南昌， 330004； 2.广西中医药大学，广西南宁，530001)中图分类号：R246.21文献标识码：A文章编号：1674-7860（2019）27-0087-04
【摘要】背景：针灸和针刀是治疗筋膜炎的常用疗法，但目前尚缺乏这两种疗法治疗筋膜炎有效性和安全性比较的系统性评价。

目的：系统评价针灸与针刀治疗筋膜炎的有效性和安全性差异。

方法：计算机检索PubMed（1966/2017）、Cochrane library(1993/2017)、中国知网CNKI（1979/2017）、维普数据库VIP（1989/2017）、万方数据库Wanfang（1990/2017），纳入针灸与针刀治疗筋膜炎比较的临床随机对照试验。

数据由两名评价者按照Cochrane系统评价手册的要求单独提取，而后相互核对探讨，采用RevMan 5.3软件进行系统分析。

结果与结论：6个临床随机对照试验被纳入，共407例筋膜炎患者。

Meta分析显示：针刀组治疗筋膜炎的近期总有效率、治愈率均高于针灸组。

结论：筋膜炎的临床治疗，针刀疗法优于针灸疗法。

然纳入文献量少且质不高，尚需方法科学的大样本、多中心、高质量临床随机对照试验来进行进一步的验证。

【关键词】针灸；针刀；筋膜炎；Meta分析；系统评价；循证医学
【Abstract】 Background: acupuncture and Acupotomy are widely used in the clinical treatment of myofascial pain in recent years. However, there remains no systematic review to assess the clinical effect. Objective: To professionally assess the different effects of acupuncture and Acupotomy for myofascial pain. Methods: Randomized controlled trials (RCTs) about acupotomy and acupuncture in the treatment of myofascial pain were retrieved from PubMed(1966 to 2017), Cochrane(1993 to 2017), CNKI(1979 to 2017), VIP(1989 to 2017) and Wanfang (1990 to 2017) . Data were extracted and evaluated by two reviewers independently according to Cochrane Reviewers’Handbook, and then cross check data with each other. The Cochrane Collaboration’s RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis. Results and conclusion:A total of 6 trials involving 407 patients were included. The Meta analysis showed that both curative rate and total effective rate of acupotomy for the treatment of myofascial pain were higher than those of acupuncture in short term. conclusion: Acupotomy is superior to the acupuncture in the treatment of myofascial pain. However, due to the low number and low quality of the included studies, more large sample and RCTs should be rigorously designed to verify the conclusion.
【Keywords】Acupuncture; Acupotomy; Meta-Analysis; System Review; Evidence-based medicine
doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.27.037
筋膜炎又称“肌纤维织炎”“肌筋膜疼痛综合症”[1]。

其主要病理变化是肌肉和筋膜因无菌性炎症产生粘连，身体受到风寒、疲劳、外伤等不良因素刺激所诱发的肌肉筋膜的急性炎症[2]，其中颈部和背部是肌筋膜炎的好发部位[3]，常涉及的肌肉包括肩胛提肌、冈上肌、冈下肌、斜方肌、大小菱形肌、背阔肌等[4]。

患病部位多表现为广泛疼痛，有压痛、发凉，皮肤麻木，肌肉痉挛和运动障碍，并有特定的激痛点（扳机点）或痛性肌筋膜炎（条索状隆起物）形成，触压该点时，可引起疼痛扩散及加重[5]。

筋膜炎是临床上一种常见病、多发病，且缠绵难愈，给患者带来很大痛苦，严重影响人民的生活工作质量。

随着人们工作环境、工作方式的改变以及生活习惯不健康，该病在青壮年的发病率也逐渐上升[6]。

目前，针灸疗法是治疗本病的常用疗法且疗效较佳，临床运用较为普遍。

而针刀疗法作为一种中医新疗法发明至今已有40余年，临床推广较快，现已成为治疗本病的常用方法，临床报道很多，疗效确切快捷。

但目前尚缺乏对这两种疗法疗效和安全性的比较，故本研究通过收集针刀治疗筋膜炎的临床随机对照试验，按照系统评价研究的方法，进行质量评价与Meta分析以便在临床上为筋膜炎病患者选择恰当的治疗方案提供循证医学依据。

1资料和方法
1.1 检索策略
计算机检索PubMed（1966/2017）、Cochrane(1993/2017)、中国知网CNKI（1979/2017）、维普数据库VIP（1989/2017）、万方数据库Wanfang（1990/2017）中有关针刀治疗肌筋膜炎临床随机对照试验。

中文检索词为“针灸，针刺，针刀，肌筋膜疼痛综合征，肌筋膜炎等”；英文检索词为“acupuncture, needling, acupotome, acupotomy，acupotomology, needle-knife, myofascial pain，myofascial syndrome, myofascial pain syndrome, myofascitis等”，文献纳入截止时间为2017年2月28日。

1.2 文献纳入标准
①研究类型：针灸与针刀治疗筋膜炎病的临床随机对照试验（Randomized controlled trials，RCTs）或半随机对照试验，且语种为中文和英文；②研究对象：筋膜炎病患者，有明确的诊断标准及疗效评价标准，患者的年龄、性别、病例来源等不限；③干预措施：试验组以针刀疗法为主（可配合其它疗法），对照组以针灸为主（可配合其它疗法），④结局指标：以总有效率、痊愈率为主，以不良反应发生和症状积分改善情
况为辅。

1.3文献排除标准
①重复文献；②非筋膜炎文献；③综述、理论性文献④非随机对照试验；⑤干预措施不符合纳入标准；⑥试验组不以针刀疗法为主，或试验组包括针灸疗法、对照组包括针刀疗法。

1.4 数据提取及质量评价
阅读文献的题目和摘要，提取符合纳入标准的文献。

按照Jadad评分量表[7]进行文献质量评价，数据由两名评价者独自提取，若出现分歧则与第三评价者协商处理。

具体评分标准如下：①随机性：满分为2分，由计算机或随机数字表产生的随机序列得2分；试验虽提到随机分配却未交代产生随机序列方法得1分；采用交替分配病例方法的半随机或准随机试验得0分。

②盲法：满分为2分，描述了双盲具体方法且认为是合理的得2分；试验仅提及“盲法”得1分；试验盲法方法不恰当或未提及盲法得0分。

③退出与失访情况：满分为1分，详细描述了退出与失访的病例数和退出理由得1分，没有提及退出或随访得0分。

共5分，且3分以上定为高质量文献。

偏移风险的评价使用Cochrane系统评价手册推荐的工具，包括7个方面[8]：①分配隐藏；②对研究对象、治疗方案实施者使用盲法；③对结果测量者使用盲法；④结果数据的完整性；
⑤选择性报告研究结果；⑥其它偏移；⑦随机分配。

对上述7条研究结果作出“是”（偏移度低）、“不清楚”（偏移情况不确定或相关信息缺乏）或“否”（偏移度高）的判断。

1.5 统计学方法
根据Cochrane国际协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行统计分析。

计量资料统计使用加权均数差（Weighted mean difference，WMD），计数资料统计使用比值比（Odds ratio，OR），统计资料采用相对危险度（Relative risk，RR）作为效应指标，计算95%可信区间（Confidence Intrval，CI）。

各研究间进行异质性检验，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

使用χ2分析各研究间的异质性，若I2＜50%，P＞0.10则采用固定效应模型；若I2≥50%，P≤0.10则采用随机效应模型。

2结果
2.1 文献检索结果
按照以上检索方法初得304篇文献，将文献均导入
Endnote X7并去除重复文献后，所得文献为252篇。

阅读标题摘要，剔除综述、理论性文献以及其他无关文献，阅读全文，剔除不符合纳入标准的文献，最终6篇[9-14]文献被纳入。

纳入文献流程见图1。

图1文献检索结果流程图
2.2 纳入研究特征
①研究类型：所有试验均为单中心RCTs；②研究对象：均为颈肩部、腰背部、小腿部筋膜炎患者，共407例，其中男性196例，女性211例。

各研究患者数从60～81例不等；③诊断标准：5项试验[9,11-14]采用《中医辨证诊断疗效标准》，1项试验[11]合用西医诊断李仲廉《临床疼痛治疗学》，1项试验[10]采用西医诊断simons1990年《Texbook of pain》和中医辨证分型诊断王启才《针灸治疗学》的诊断标准；④疗效标准：4项试验[11-14]采用《中医辨证诊断疗效标准》，1项试验[10]采用《中药新药临床研究指导原则＜试行＞》（郑筱萸主编），剩余1项[9]为自拟疗效评价标准；6项试验均交代了纳入排除标准；⑤干预措施：针刀组有1项试验[13]配合刺络放血，1项[10]配合TDP，其余均为单纯针刀疗法；针刺组有1项试验[10]配合TDP，1项[13]配合推拿，2项试验[10,11]进行电针疗法，其余均为单纯针刺疗法；⑥结局指标：所有试验均观察了近期（治疗结束后）总有效率和治愈率，4项试验[9,12-14]观察了远期总有效率。

仅2项试验[9,13]报道了不良反应及复发率事件；
⑦样本来源：2项试验[11，14]来源于门诊和住院患者，1项试验[9]来源于住院，3项试验[10,12,13]全部来自门诊。

纳入研究的特征见表1。

表1纳入研究的特征
纳入研究针刀组/针刺组
干预措施
随机方法分配隐藏盲法失访/退出Jadad评分针刀组针刺组
张东云[9]201340/40针刀针刺随机数字表无无有3廖宗力[10]201530/30针刀+TDP电针+TDP随机数字表无无无2徐应乐[11]201230/32针刀电针随机数字表无无有3常宗雅[12]2014 30/30针刀针刺随机字样无无有2叶晓品[13]201241/40针刀+放血针刺+推拿随机字样无无有2李伟青[14]201332/32针刀针刺随机字样无无无2
2.3 纳入研究的质量评价
①随机化：3项试验[9-11]采用随机数字表，1项试验[13]按照就诊次序随机分组，其余2项试验虽有提及随机字样，但方法并未交代；②盲法：仅1项试验[14]在整个分组中实施了分组隐藏，其余4项试验可能因其特殊的干预措施均未提及盲法或分配隐藏；③随访、脱落：2项试验[9,13]
统计了随访复
发率，观察了随访后中医症候积分改善情况并报道了病例脱
落、剔除情况。

各项试验的偏移风险分析及总结见图2、3。

图2
偏移风险分析
图3 偏移风险总结
2.5 Meta 分析结果2.5.1 近期总有效率的比较
针灸组与针刀组近期总有效率比较，异质性检验结果为 I 2=3.46，P =0.63，P ＞0.10，表明同质性较好，使用固定
效应模型。

Meta 分析结果为OR=4.82，95%Cl[2.42，9.59]，Z=4.48，P ＜0.05，提示针刀组近期总有效率高于针灸组，见图4。

图4 针灸和针刀治疗筋膜炎近期总有效率的比较
2.5.2 近期治愈率的比较
针灸组与针刀组治愈率比较，异质性检验结果为I 2=3.23，P =0.66，P ＞0.10，表明同质性较好，使用固定效应模型。

Meta 分析结果为OR=2.54，95%Cl[1.66，3.87]，Z =4.33，P ＜0.05，提示针刀组的治愈率优于针灸组。

见图5。

图5 针灸与针刀治疗筋膜炎近期治愈率的比较
3 讨 论
筋膜炎属中医学“筋伤”范畴，亦认为本病当属中医学的
“痹证”“筋痹”“肌痹”范畴[15]，正如《素问•痹论》指出：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；
在于
肉则不仁；在于皮则寒。

西医临床早期是由化学性炎症致痛物质刺激引起疼痛，体表血管强烈收缩、深部血管反射性扩张，晚期肌筋膜黏连、挛缩、机械性压迫神经和血管，引起循环障碍及疼痛[16-17]。

目前对筋膜炎局部痛点的研究较多，在传统中医学中的经筋理论中把这种痛点称为“筋结”，而西医把这种痛点称为压痛点、激痛点、扳机点等。

比较来看，尽管两者不完全等同，但二者在软组织损伤及疼痛治疗学上的临床意义存在着诸多共性[18]。

有学者认为这种软组织疼痛是由于病变部位肌肉组织紧张痉挛、筋膜组织增厚致使筋膜腔内压力及表面张力增高，穿行其间的感觉神经受到牵拉、压迫而导致疼痛即皮神经卡压致痛[19]。

其临床表现的触痛点、固定型式的疼痛、及肌紧张带可做为肌筋膜激痛点的可靠诊断标准，而牵涉痛和抽搐反应是肌筋膜激痛点的确认病症。

而针对筋膜炎的治疗中医以铍针、推拿、功能锻炼等手法为主；西医以口服药物、外用药和局部阻滞疗法等为主，如抗炎镇痛药物、中枢性骨骼肌松弛药、扶他林等，但疗效不肯定，容易复发[20-22]。

筋膜炎作为针灸临床常见病，属中医学中的经筋病范畴。

对于经筋病的治疗，《灵枢•经筋》篇在叙述十二经筋的病候后，提出“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。

而针刀治疗本病也是“以痛为输”，以“筋结”为输。

“筋结”也自然成为针刀疗法的关注点。

在《灵枢》中有“解结”一词，“解结”是针对“结”之所生而确定的治法[23]，而针刀疗法在其理论指导下对粘连、挛缩的软组织进行松解剥离，解除经筋粘连而形成的“筋结”，降低肌筋膜张力。

从传统针灸学的角度看，小针刀治疗筋膜炎具有切口小、不用缝合、疼痛轻、治疗时间短、随治随走、操作简单且疗效肯定等特点[24]。

其对经络穴位的刺激较强，更容易起到调节全身脏腑气血运行，激发体内免疫作用和经络之气，且“得气”感比普通针刺更强，从而达到直接疏通经络、通络止痛的效果。

是一种极其有效的治疗筋膜炎的疗法。

本研究共纳入6项随机对照试验，包括407例患者，Mate分析结果显示，针刀治疗筋膜炎的近期总有效率、治愈率的比较均高于针灸组，提示临床上筋膜炎的治疗可优先考虑针刀疗法。

但因纳入的试验均在治疗结束时统计疗效，所以本研究尚不能对针灸与针刀治疗筋膜炎的远期疗效进行比较，有待进一步研究。

本研究不足之处在于纳入文献量少且质量普遍不高，今后尚需设计更严格的大样本、多中心试验，以提供更可靠的循证医学证据，进一步评价针刀治疗筋膜炎的临床疗效和安全性。

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基金项目：
国家自然科学基金项目（No.81560792），江西省教育厅科技计划项目(重点项目)（No.GJJ150834），江西省卫生计生委中医药科研项目（重点课题）（No.2016Z03）。

作者简介：
唐娜娜（1981-），通讯作者，女，博士研究生，讲师，主治医师。

研究方向：中医内科学心脑疾病。

编辑：白莉编号：EB-17112814F（修回：2019-08-10）。