麻杏石甘汤加减治疗肺癌晚期发热验案1则

麻杏石甘汤加减治疗肺癌晚期发热验案1则
姜雪娇1张静怡1张旭1申文1孙晨耀1郑舒月1谭可欣1崔慧娟2
（1.北京中医药大学，北京100029； 2.中日友好医院中西医结合肿瘤科，北京100029）
基金项目：北京市朝阳区科技计划项目（CYSF191704）
通信作者：崔慧娟，E-mail：chjzryhyy@
【关键词】肺癌；反复发热；麻杏石甘汤
DOI：10.16025/j.1674-1307.2020.09.029
发热是肺癌中晚期患者常见症状之一，严重影响患者的生存质量及生存期。

癌症患者发热机制复杂，单纯用抗生素及非甾类退热药疗效欠佳，中医药对于肿瘤患者发热常可获效。

近日崔慧娟主任治疗1例肺癌伴发热患者，采用中医辨证论治，效果显著，报告如下。

1病案介绍
患者，男，79岁，主因“间断咳嗽、咳痰、咯血4月余，伴发热18天”于2019年10月10日就诊于崔慧娟主任门诊。

患者于2019年5月受凉后出现咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，不伴发热。

予当地医院行胸部CT检查发现左下肺阴影，肿瘤标志物、血病原学及痰病原学未见明显异常，考虑“肺部感染”，先后辗转当地多家医院就诊，予头孢曲松钠、哌拉西林他唑巴坦+依替米星等抗感染治疗效果不佳。

2019年9月18日我院门诊查胸部增强CT示：“左肺下叶肺癌可能性大”，给予盐酸莫西沙星抗感染。

2019年9月23日，行支气管镜活检，病理提示“左肺下叶基底段黏液腺癌”，分子病理学检查示：KＲAS基因检测到外显子2上的突变。

PET-CT结果示：左肺下叶恶性病变可能，双肺多发转移，纵隔及肺门多发转移。

患者2019年9月23日出现发热，体温最高38.0ħ。

血常规：白细胞14.2ˑ109/L，中性粒细胞数10.54ˑ109/L，中性粒细胞百分数74.3%。

C 反应蛋白（CＲP）90mg/L，红细胞沉降率（ESＲ）18 mm/h，降钙素原（PCT）0.12ng/mL，血病原学及痰病原学未见明显异常，支气管肺泡灌洗（BALF）检查示：中性粒细胞和嗜酸性粒细胞比例升高。

2019年9月25日体温达38.6ħ，改用头孢他啶+万古霉素抗感染治疗，后复查血常规：白细胞5.93ˑ109/L，中性粒细胞数4.05ˑ109/L，中性粒细胞百分数68.3%，CＲP38mg/L，ESＲ44mm/h，PCT＜0.05ng/mL，但患者仍间断发热，下午至夜间低热为主，热型不规则。

2019年9月30日加地塞米松，体温仍不能较好控制。

刻下症见：体温39.7ħ，伴畏寒、咳嗽、咳大量白色黏痰、气促，余无不适。

舌质红绛苔白腻微黄，脉滑数。

西医诊断：肺部感染，癌性发热；中医诊断：外感发热，内伤发热；辨证为外邪不解，邪热壅肺，兼见阴虚内热；治以辛凉疏表、清肺平喘为主，辅以养阴清热、化痰止咳；予麻杏石甘汤加减，方药组成：麻黄10g，生石膏20g（先下），杏仁10g，炙甘草10g，芦根15g，黄芩10g，鱼腥草15g，桑白皮10g，浙贝母15g，苏梗10g，荆芥10g，地骨皮15g，白薇10g，鲜地黄20g。

14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后温服。

同时停用所有抗生素。

2019年10月24日二诊：诉服中药3d后发热次数较前明显减少，体温36 38.2ħ，但仍有间断发热畏寒，继服中药后现发热症状已基本消失，咳嗽咳痰未见明显好转，痰黏难咯，伴喘憋气急，夜间加重。

纳呆，小便可，大便不畅。

舌质红苔黄厚腻，脉滑数。

考虑上方有效，表证已解，里证未除，综合脉证，辨证为痰热阻肺证；治以清肺平喘、化痰止咳；在原方基础上去解表药麻黄、荆芥，保留生石膏、杏仁。

方药组成：生石膏20g （先下），知母15g，杏仁10g，炙甘草10g，芦根15g，黄芩10g，黄连10g，瓜蒌30g，薤白10g，桑白皮15g，浙贝母20g，厚朴15g，清半夏
10g，红景天20g，人参叶12g，石菖蒲10g，鸡内金15g，海浮石20g。

14剂，煎服法同上。

2019年11月6日三诊：诉已不发热13d，但仍有咳嗽，咳白痰质稀量多，夜间明显，胃中嘈杂，纳呆，乏力，大便尚可，舌红苔厚腻。

考虑患者现已无发热，且肺热较前好转，予调整中药处方对症治疗，去石膏、知母、芦根、黄芩等大量清泻肺热药物，浙贝母加至30g，海浮石加至30g增强化痰之功，同时加入砂仁6g、煅赭石20g（先下）、竹茹15g化湿和胃以治其标，灵芝6g扶正固本，考虑大便较前好转，将厚朴减为5g。

14剂，煎服法同上。

2019年11月20日四诊：患者未再发热，咳痰好转，纳可，精神可，二便调。

后随访半月余患者病情平稳，未再发热。

2讨论
发热是癌症患者常见症状，有感染性和非感染性发热之分［1］。

临床上癌症患者发热机制复杂，外感发热和癌性发热常相兼出现，单纯用抗生素、解热镇痛药、糖皮质激素等退热，确能起到迅速而短暂的退热效果，但存在易复发、胃肠道反应、二重感染等问题［2］。

此时中药可发挥优势，遵循辨证论治原则，常可获效。

该患者一诊时虽已发热18d，但仍有畏寒，考虑病邪仍在表。

《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”。

该患者因癌肿消耗，正气严重受损，六淫邪气乘虚而入，正邪相互斗争故表现为发热畏寒之表证；其次依据“伏邪致病”理论，外感邪气病后未愈，病邪潜伏后又复发［3］，甚则日久入里化热蕴肺，肺中热邪胶着难去，见发热反复；肺失宣降，故而咳喘；热灼津液，故见痰黏难咳等症。

阴液亏损，阴不敛阳，阳气浮散于外；结合舌质红绛、脉数等，考虑患者又兼见阴虚内热证。

因此辨证为表证发热为主，兼见阴虚发热。

其中表证发热与张仲景《伤寒论》中麻杏石甘汤证“表不解兼肺中蕴热”证相符。

应用“麻杏石甘汤”加味，发汗解肌、清宣郁热。

荆芥辛温升散，助麻黄透邪外出；桔梗正合肺宣肃之性，喘咳自平；黄芩、鱼腥草、浙贝母、桑白皮、芦根等加强清肺润燥、化痰平喘；地骨皮、白薇清虚热、除骨蒸，鲜地黄滋阴生津，助白薇、地骨皮退虚热。

切合中医“留得一份津液，便有一份生机”。

此外，地骨皮和桑白皮同用，共奏泻白散之清透肺中伏热。

二诊发热畏寒基本消失，结合舌脉及咳嗽咳痰等症状，辨证为表证已解，痰热阻肺证。

患者表邪已解，故去麻黄、荆芥；肺中热邪缠绵不休，故加用知母增强清肺热之功；仍咳嗽咳痰，加半夏、海浮石，同时加量桑叶、浙贝母加强清热化痰之功；喘憋，配合瓜蒌薤白散通肺平喘；纳呆，予鸡内金加菖蒲消食化湿开胃；大便不畅，结合舌红苔厚腻，予黄连清肠道实火、厚朴降气通便；《难经》曰：“损其肺者益其气。

”故配伍人参叶、红景天以培土生金。

从而痰湿可去、食糜可化、大便得通，脏腑通顺和畅，则热不郁结而生。

此后两次复诊患者未再发热，二便调，调整中药处方对其他兼症进行治疗。

参考文献
［1］霍介格，李树平．癌症发热证治述要［J］．中国中医急症，2005（1）：48-49．
［2］曾雯，张宁静，滕然．蒋益兰教授治疗癌性发热经验撷要［J］．广西中医药，2019，42（6）：46-47．
［3］杨金亮，于大兴，齐文升．以伏气学说探讨感染后咳嗽辨治［J］．北京中医药，2019，38（8）：790-791．
作者简介：姜雪娇，女，26岁，硕士研究生。

研究方向：中西医结合防治恶性肿瘤。

（收稿日期：2020-02-13）。