医防融合诊前诊后服务内容

医防融合诊前诊后服务内容
今年以来，泰安市岱岳区坚持医疗、医保、医药联动，建立医防融合慢病管理服务机制，全面实施“三高共管、六病同防”相融合的一体化分级诊疗服务模式。

共享信息资源完善服务模式
岱岳区卫生健康局依托区疾控中心建立“三高公共卫生指导中心”，以泰安市第一人民医院为临床诊疗技术支撑，建立起“三高临床指导中心”，以各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为联系纽带，建立起“三高基地”，以家庭医生团队和村卫生室为基础网底，建立“三高之家”，整体构建起医防融合的一体化服务体系。

同时，以高血压、2型糖尿病等慢病管理为重点，推进基层医疗卫生机构基本医疗和基本公共卫生融合服务，优化常见病、多发病、慢病的基层诊疗和健康管理流程。

依托家庭医生签约服务，组建了包括医生、护士、公共卫生人员等在内的基层医防融合管理基本单元，以团队中的家庭医生为主导，明确各成员在诊前、诊间、诊后的工作职责。

通过安排科室主任和业务骨干到基层开展支援驻点工作指导、帮扶等多种形式，不断提升基层运行管理和服务能力。

同时整合区医疗卫生资源，建立了开放共享的影像、心电、病理和检验中心，不断推动基层检查、上级诊断和区域互认，加强了区域医疗资源整合，进一步贯通服务链，实现了资源共享。

岱岳区卫生健康局结合实际，开发了“三高共管、六病同防、医防管融合信息化管理平台”，不断完善
信息系统建设。

以病人需求点出发，完善患者评估建设，为患者制定个性化管理方案，有效促进了该区“三高”患者的防治结合。

通过基本公共卫生服务项目的落实，引导居民形成科学的健康生活理念，以家庭医生签约服务为基础，进一步规范了高血压、糖尿病等的综合管理，促进了慢病医防融合。

采取“慢病+N”模式稳步推进实施
通过“慢病+公共卫生”模式，岱岳区以“三高基地”为载体，制定了“医防管”融合成本测算及奖励措施，打通了基本医疗与公共卫生之间、基层医疗机构与村卫生室之间的阻隔，有效解决了以往单纯公共卫生管理慢病患者无法取得良好效果的问题。

找准“慢病+中医药”结合点，将中医科加入到家庭医生签约服务团队，延伸到户。

中医科医生坐诊“三高”门诊，开展中医健康养生服务、中医适宜技术指导服务，对“三高”患者实行中医保健调理处方和药物处方的双处方制。

在岱岳区第二人民医院积极开展“慢病管理+特检科”与“慢病管理+残疾人防治”模式。

该院设置特检科，根据患者实际情况对患者进行下肢动脉和神经病变动态评估，强化患者下肢动脉和神经病变的筛查与治疗。

同时发挥特检科的技术优势，充分利用机会性筛查，对糖尿病患者进行全生命周期管理，加强对糖尿病患者的筛查力度。

坚持“预防为主、关口前移”，推进早筛、早诊、早治、早管“四早”工作。

建立“三高”门诊，充分利用基本公卫、健康驿站、日常诊疗服务等获取相关数据，进行早期筛查，“三高基地”临床科室实
行筛查上报制度，将新发慢病患者积极推送上报至“三高”门诊。

“三高”门诊医生及早介入，对患者进行评估、检查、治疗，同时建立患者个人档案，进行个性化健康教育、小班化教学等健康教育活动。

对已管理患者进行追踪回访服务，实现慢病患者临床诊疗预防管理一站式服务，有效降低了患者致残率。

岱岳区将“三高共管、六病同防”医防管融合慢病管理工作作为考核的重要内容，实行对标对表考核，以考核促提高，努力推进实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期闭环健康管理。