申请大额药费申请书
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尊敬的医疗保险部门：
您好！
我是贵部门的一名参保人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。
在此，我谨向贵部门申请大额药费报销，现将具体情况说明如下：
一、患者基本信息
患者姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
住院医院：XX医院
入院时间：XXXX年XX月XX日
出院时间：XXXX年XX月XX日
二、疾病及治疗方案
患者因XXX疾病入院治疗，经过详细检查，确诊为XXX。
治疗方案如下：
1. 住院治疗：患者需住院进行手术治疗，手术费用预计为XXXX元。
2. 药物治疗：患者需服用以下药物进行辅助治疗，具体用药如下：
- 药物一：XXX，每日3次，每次2片，共XX天，费用为XXXX元。
- 药物二：XXX，每日2次，每次1片，共XX天，费用为XXXX元。
- 药物三：XXX，每日1次，每次1片，共XX天，费用为XXXX元。
三、申请大额药费的原因
1. 疾病严重：患者所患疾病为XXX，病情严重，治疗周期较长，需要大量药物治疗。
2. 药物价格昂贵：患者所需药物均为进口药物，价格昂贵，超出普通医疗保险报销范围。
3. 家庭经济困难：患者家庭经济条件一般，无力承担高昂的医疗费用。
四、申请金额及理由
根据患者病情及治疗方案，预计大额药费报销金额为XXXX元。
具体理由如下：
1. 患者病情严重，需要长期服用高价药物，超出普通医疗保险报销范围。
2. 家庭经济困难，无力承担高昂的医疗费用，申请大额药费报销以减轻家庭负担。
综上所述，恳请贵部门审批通过我本次大额药费报销申请，以便患者能够顺利完成治疗，恢复健康。
在此，我承诺所提供的信息真实可靠，如有不实之处，愿承担相应责任。
敬请贵部门审批！
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。