经肌间隙入路椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱症

经肌间隙入路椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱症
沈洪弟;崔烨平;魏志祥;程毅;王雷
【摘要】目的比较经肌间隙入路椎间孔椎体间融合术(TLIF)与常规TLIF治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱的临床疗效.方法将50例Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱患者按随机数字表法分为常规TLIF手术组(常规组,25例)和经肌间隙入路TLIF手术组(研究组,25例).记录手术时间、术中出血量、伤口引流量,观察术后14 d疼痛视觉模拟评分(VAS)、术后3个月Oswestry功能障碍指数(ODI),评价术后6个月融合率、术后12个月临床疗效满意率.结果患者均获得随访,时间12～24个月.手术时间、术中出血量、伤口引流量、术后14 d VAS评分、术后3个月ODI评分研究组均优于常规组,差异均有统计学意义(P＜0.05);术后6个月融合率、术后12个月临床疗效满意率两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05).结论经肌间隙入路TLIF治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱近期疗效可靠.
【期刊名称】《临床骨科杂志》
【年(卷),期】2016(019)001
【总页数】3页(P31-33)
【关键词】经肌间隙入路;经椎间孔椎体间融合术;腰椎滑脱症
【作者】沈洪弟;崔烨平;魏志祥;程毅;王雷
【作者单位】昆山市第三人民医院骨科,江苏昆山215300;昆山市第三人民医院骨科,江苏昆山215300;昆山市第三人民医院骨科,江苏昆山215300;昆山市第三人民医院骨科,江苏昆山215300;上海交通大学附属第一人民医院脊柱外科,上海200080
【正文语种】中文
【中图分类】R681.5;R687.3
经椎间孔椎体间融合术(TLIF)是治疗腰椎滑脱症微创融合术式之一[1]，如何提高手术疗效，减少肌肉和神经的损伤成为临床的治疗重点和难点。

Wiltse et al(1988年)报道以最长肌间隙-多裂肌作为手术入路进行融合术，术后取得了非常好的疗效。

2010年8月～2013年6月，笔者应用此手术方式治疗50例Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱
患者，取得良好效果，报道如下。

1.1 病例选择纳入标准：① 就诊时生命体征平稳，腰椎滑脱症定义为相邻两椎体相对位移并引起临床症状者。

② 简易智力状态检查量表 (MMSE) 总分≥27分、能配合护理人员工作者。

③ 有TLIF治疗的手术指针。

排除标准：① 入院时生命
体征不平稳患者。

② 有各种急性或慢性感染、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自
身免疫性疾病者，孕妇。

③ 认知功能损害者。

1.2 病例资料本组50例，男11例，女39例，年龄56～80岁。

按随机数字
表法分为两组：常规TLIF手术组 (常规组) 25例，男5例，女20例，年龄59～80(67.1±13.4)岁；经肌间隙入路TLIF手术组(研究组)25例，男6例，女19例，年龄56～78(66.9±11.4)岁。

两组术前滑脱节段、滑脱程度见表1。

两组术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

所有研究对象均签定知情同意书、保密知情书，并通过医院伦理道德委员会的批准、核实。

1.3 手术方法两组手术由同一组医师完成。

患者采用全身麻醉。

① 研究组：脊柱后正中切口，分离腰背皮下组织至后正中线，纵行切开胸腰筋膜，寻找腰椎多裂肌与最长肌间隙，显露关节突关节及横突。

采用横突定位法在滑脱椎体、下方椎体各置入2枚椎弓根螺钉，切除一侧上、下关节突。

用椎板咬骨钳切除部分椎板，
向内侧牵开神经根及硬膜囊，切除纤维环及椎间盘髓核，清除软骨到终板部分，对
侧重复操作。

撑开椎间隙，将骨粒填入cage内，余下骨粒及cage填入椎间隙，
加压后锁紧。

在多裂肌与最长肌间隙内放引流管1根。

② 常规组：脊柱后正中切口，自棘突两侧剥离多裂肌，显露关节突关节及横突，逐层切开皮肤、皮下、腰背筋膜，摘除突出的髓核组织，刮除椎体软骨终板，置入相应型号的已填充碎骨块的cage，再以椎弓根螺钉系统适当加压cage。

在正中切口肌层放入引流管1根。

1.4 术后处理两组术后处理相同。

应用抗生素3～5 d；术后2～3 d拔除引流管。

术后3～5 d在腰围保护下下地，在医师指导下行股四头肌及腰背肌功能锻炼，3个月后可恢复正常活动。

术后1周摄腰椎正、侧位X线片，术后3、6、12个月摄片了解植骨融合情况。

1.5 评价指标手术时间，术中出血量，伤口引流量，术后14 d疼痛视觉模拟
评分(VAS)，术后3个月Oswestry功能障碍指数(ODI)，术后6个月融合率，术
后12个月临床疗效满意率。

1.6 统计学处理应用SPSS 15.0软件进行统计学分析。

计量资料以±s表示，
比较采用两样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。

所有患者均获得随访，时间12～24个月。

术后各项指标比较见表2。

手术时间、术中出血量、伤口引流量、术后14 d VAS
评分、术后3个月ODI评分研究组均优于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

术后6个月融合率、术后12个月临床疗效满意率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

常规TLIF手术广泛剥离多裂肌后，严重损害附近的血供及神经,导致多裂肌在术后退行性变，主要病理表现为肌肉萎缩、脂肪沉积和纤维化；同时，术中需要牵开椎旁肌，牵开器械的牵拉使多裂肌肌内压力上升，导致局部血流中断、肌肉和神经不可逆性坏死，损害多裂肌的生理功能，造成术后硬膜粘连、纤维化、瘢痕形成。

人体解剖学已明确，椎体旁的多裂肌由腰神经的内侧支单独分配，分支与分支间并无
突触连续。

所以手术中出现钝性分离多裂肌时，非常容易导致引起肌肉失去内侧支支配，呈现“游离状态”。

有研究指出[2]，如果能够在术中减少对肌肉特别是多裂肌的牵拉和剥离，则术后的并发症(如顽固性腰背疼)可大大降低。

经肌间隙入路TLIF手术不需牵开硬膜囊，术后椎体间融合面积大，重建椎体间融合、椎弓根内固定的支撑作用以及重塑后柱张力带，其稳定性和前方椎体融合度均好于常规手术，避免了手术造成的损伤，有利于消除椎间盘的慢性恶性疼痛程度，减少由腰痛导致的功能障碍，提高术后患者的生活质量[3]。

经肌间隙入路TLIF手术可直接显露关节突，利于松解和神经根管松解减压，减少肌肉剥离及压力，对于峡部裂滑脱更容易清除假关节周围的纤维化组织，但是需要作双切口或正中切口时皮肤牵拉较多，采用通道手术可能会更方便，但存在学习曲线。

手术治疗腰椎滑脱症的关键是成功的融合及矢状位序列的恢复及彻底减压。

减压应走出传统观念(即仅切除椎板)，而应以小关节突为中心，椎管平面滑移，尤其是神经根管彻底减压，松解神经根[4]。

经肌间隙入路TLIF手术避免了对椎旁肌的牵拉剥离，减少了术中与术后的出血，降低了多裂肌退变和慢性腰背疼痛发生率，提高了临床近期疗效。

本研究证实，经肌间隙入路治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱近期疗效可靠。

【相关文献】
[1] 杨家赵,方诗元,王叙进,等.改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗退变性腰椎滑脱的疗效评价[J].临床骨科杂志,2014,17(2):124-127.
[2] 刘邦忠,李泽兵,何萍,等.慢性腰痛患者在脊柱突然失衡时多裂肌的肌电表现[J].中国康复医学杂志,2012,18(10):609-611.
[3] 孙全球,孙桂明,褚小弟,等.经后路减压、椎间融合、复位内固定治疗下腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志,2013,16(5):489-491.
[4] 魏超，杨惠林，王根林,等. 椎间融合与环周融合结合治疗椎弓根钉内固定置入治疗成人腰椎滑突：效果优于后侧融合吗？[J].中国组织工程与临床康复,2009,13(52):10274-10278.。